社会医疗保险学社会医疗保险学.doc

社会医疗保险学复习提纲（医院管理专业2011级） 一、基本概念（10题） 1.保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人6担经济补偿责任，或当被保险人死亡、伤残、患病等原因，承担给付保险金责任的商业保险行为。 2社会保险是指根据国家法律规定，由劳动者本人、所在单位及政府多方共同筹资，建立社会保险基金，当劳动者面临特定风险时，给予其本人或亲属一定的物质帮助，以保障其基本生活需要的一种社会保障制度。 3医疗保险是指以社会保险形势建立的，为居民提供因疾病或意外伤害所需医疗费用资助的一种保险制度 4医疗保险系统是指一个以维持医疗保险的正常运转和科学管理为目的的，主要由医疗保险组织机构、参保人群、医疗服务的提供者和有关政府部门构成，以规范医疗保险费用的筹资、医疗服务的提供、医疗费用额支付为功能的有机整体。 5社会医疗保险基金是指国家为保障参保人在患病期间的基本医疗，由社会保险经办机构或税务部门按照国家的有关规定，在特定的统筹地区内，按一定的比例向劳动者所在单位及劳动者征缴的保险费以及政府财政拨款的形式集中起来的，有专门机构管理的专款专用的财务资源。 6基本医疗是指在改善公民健康、提高国民素质、推动社会发展等方面，贡献最大，最应该为全体公民所享受的医疗服务或医疗措施。 7医疗保险费用偿付是指保险机构和被保险人在获得医疗服务后，向服务供方偿付医疗费用的行为，而医疗保险费用偿付的途径和方法则称为医疗保险费用偿付方式（P86） 8预付制是指在医疗服务发生之前，医疗保险机构按照预先确定的偿付标准，向被保险人额医疗服务提供者偿付医疗费用。 9.医疗保险方的偿付方式是指医疗保险机构作为第三者代替被保险人向医疗服务机构偿付医疗服务费用的方法，这是医疗保险主要的偿付方式。 10健康管理是指对个体或群体的健康进行全面检测、分析、评估，提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。 二、简单与论述（30题） 1风险的程度衡量指标 2健康风险分类 3风险分类 4疾病风险的特征（P2） A,危害的严重性，频率的高发性，影响因素的复杂性，群体性和社会性 5社会保险的特征（P3） A，强制性，互助共济性，保障性，福利性，社会性 6商业医保与社会医保的区别（P4） A，保险的性质不同，管理体制不同，参保对象不同，保费的负担主体不同，保险范围不同，保险水平不同 7保险的基本职能 A，分散风险，补偿损失，融通资金，监督危险 8医疗保险费用偿付放方式分为 A，按偿付时间分类，偿付对象，偿付内容，偿付水平，偿付主体 9医疗保险被保险方偿付方式 A,起伏线，按比例分担，封顶线，混合支付 10社会医疗保险的性质（P5） A，公益性，福利性 ，经济性，强制性，保障性，互助共济性，储蓄性 11社会医疗保险的基本原则（P7） A，社会化原则，强制性原则，全员参保原则，保障基本医疗原则，费用分担原则，以支定收量入为出收支平衡略有结余原则，公平与效率相结合原则，属地管理原则 12医疗保险组织机构的职能（P17） A，参与制定有关医疗保险的法规政策和计划，筹集医疗保险资金，保证医疗服务的提供，支付被保险人的医疗费用，对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制，对医疗保险基金的管理 13医疗被保险方的消费特点（P21） A，服务地点受到限制，服务范围、服务标准有明确的规定，第三方付费，需要医疗保险政策的引导。 14医疗服务提供方的特点（P23） A，医疗保险机构与医院之间费用结算方式对医院有较大影响 15医疗保险基金的特性（P45） A，基金筹集的强制性，基金补偿的互助性，基金支出的短期性，基金管理的社会性，基金功能的福利性，基金运行的自我平衡 16健康管理的费用控制方式（P111） A,重视健康维护、加强预防保健，对医疗需方管理，对医疗服务提供者管理，对初级保健医师管理，管理医疗过程和服务质量，信息系统服务。 17我国社会医疗保险制度有 18补偿医疗保险制度有 19影响医疗保险范围的因素有 20医保基金筹资模式分为 21作出医疗保险系统的结构图并论述各方关系（P15） A， 22医疗保险系统与医疗卫生系统的联系（P16） A, 23医疗保险基金筹资模式及其优缺点（P51） A，模式：财政税收式，强制缴费式，储蓄账户式，自由筹集式 24中国职工医保制度筹资模式的“T”结构（P54） 25医疗保险费用偿付的作用（P88） A，维持医疗保险基金收支平衡，调节医疗服务供需双方行为，调控卫生资源配置与利用，体现医疗保险政策取向 26医疗保险方费用偿付方式的优缺点（P91-92） A, 27政府在医疗保险费用控制中的作用（P108-109） A,进一步深化医药卫生体制改革完善城乡医疗服务体系，制定与医疗保险相配套的政策、并为医疗保险制度的运行提供财政支持，调整与完善医疗机构的补偿机制