2013年度药具需求计划报表(流动)..docVIP

2013年度基层单位节育措施基本情况（汇总）表 单位名称（所属系统）： 填报日期：2012.10 职工总数 已婚育龄妇女总数 落实节育措施人数 落实各种节育措施人数 无措施人数 合计 绝育 宫内节育器 皮下埋植剂 避孕药具 其他 男 女 小计 服注药 外用药 避孕套 5 5 1 4 专兼职人员姓名：李静 电话 单位地址： 港星里6-3-101 邮编：300270 填表说明： 已婚育龄妇女总数=落实节育措施人数+无措施人数 （落实各种节育措施人数）合计=绝育（男+女）+宫内节育器+皮下埋植剂+（避孕药具）小计 （避孕药具）小计=服注药+外用药+避孕套 落实节育措施人数=（落实各种节育措施人数）合计+其他 该表填写数据均为已婚育龄妇女人数（已婚育龄妇女是指年龄在19-49周岁的已婚妇女） 绝育男士人数是指男方绝育的，即本单位已婚育龄妇女的已绝育配偶人数。 专兼职人员姓名、电话必填；在单位名称处加盖公章 2013年度基层单位避孕药具需求计划表 类别 口服短效药 口服速效药 针剂 外用药 避孕套 其他品种 品 名 复方炔诺酮片 复方醋酸甲地孕酮片 复方左炔诺孕酮片 左炔诺孕酮炔雌醇（三相）片 炔诺酮滴丸 左炔诺孕酮片 复方甲地孕酮注射液 复方庚酸炔诺酮注射液 壬苯醇醚栓（妻之爱） 壬苯醇醚凝胶 壬苯醇醚药膜 55 mm 52 mm 49 mm 皮 下 埋 植 剂 炔雌醇片（辅助） 复方左炔诺孕酮片(21+7) 醋酸甲地孕酮片 规格/单位 22片/板 22片/板 22片/板 21片/板 14粒/板 15片/板 10支/盒 10支/盒 12粒/盒 1支/盒 10张/本 10只/盒 10只/盒 10只/盒 2根/套 6根/套 20片/板 28片/板 12片/板 使用人数 4 年度计划 48 申报单位盖章：港星里居委会 天津市计划生育药具管理站制 填表说明：（部分数据与基本情况汇总表关联） 使用人数栏中：口服短效药+ 口服速效药+ 针剂+复方左炔诺孕酮片（21+7）+醋酸甲地孕酮片=服注药 使用人数栏中：口服短效药+ 口服速效药+ 针剂+外用药+ 避孕套+复方左炔诺孕酮片（21+7）+醋酸甲地孕酮片=基本情况汇总表中（避孕药具）小计 年度计划为下年预计需求药具的数量（含男职工需求数量） 迎宾街基层党组织(活动阵地)调查表 序号 支部名称 室内阵地面积 室外阵地面积 有无共享资源 党员人数 经常参加活动人数 备注 1 港星里 20平方米 50平方米 无 39 13