ICU真菌感染的现状和诊治课件.pptVIP

ICU真菌感染的现状和诊治 北京儿童医院急救中心 钱素云 真菌分类 共12万种，与人类疾病有关的有270种。 　根据致病性分： 致病性真菌：组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子 菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分 支菌、孢子丝菌等。 条件致病性真菌：念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛 霉菌、放线菌、奴卡菌属等。 深部真菌病中，条件致病性真菌占重要地位 真菌感染的现状 真菌感染：危险逐渐增加 流行病学资料： 　　　1995年～1998年美国49家医院进行了为期3年的研究，对院内获得性血液感染的所有病例进行监测，结果显示念珠菌在院内血液感染中占第四位。而死亡率达40%为第一位. 美国不同区域血液中念珠菌分离情况(1998-2000) 1997-2001年35个国家酵母菌的排序 血液： 白念珠菌 近平滑念珠菌 热带念珠菌 光滑念珠菌 季也蒙念珠菌 ICU： 白念株菌 光滑念珠菌 热带念珠菌 近平滑念珠菌 克柔念珠菌 念珠菌病 　　　白念珠菌是引起中性粒细胞减少患者侵袭性的感染最常见的致病菌 近期非白念珠菌增多 危险因素 　　中性粒细胞减少 　　细胞毒性药物引起的粘膜破坏 在过去的20年，由念珠菌引起的院内获得性血液感染明显增加 深部真菌感染发病率上升的原因 ☆广谱抗生素的广泛应用，导致体内微生态失衡 ☆免疫病患者和器官移植后大剂量激素/免疫抑制剂的应用 ☆肿瘤化疗导致中性粒细胞减少甚至缺乏是真菌感染的高危因素。 ☆ HIV/AIDS的流行，机会性真菌感染增加。AIDS患者约85—90%有念珠菌感染。 ☆近年来新的检测诊断真菌感染的设备和技术，使真菌的检出率也有所增加。 真菌感染的特点 真菌感染特点：两高两低一快 ?高院内感染率:真菌是院内感染常见微生物:血液感染的——第四位 ?高死亡率念珠菌病病死率——40%（55%-70%） ?低临床诊断率:约有高达85%的播散性念珠菌病患者无法获得及时和正确的诊断 ?低实验室诊断率:约有高达50%的播散性念珠菌病患者血培养阴性，通常是在死亡后解剖才被诊断出来 ?真菌感染病情进展迅速---变化快 院内常见真菌感染的特点 早期——侵犯粘膜局部（口炎、 咽炎、食道炎） 严重——侵袭性感染，菌血症播 散 院内常见真菌感染的特点 隐球菌：引发脑膜炎、脑膜脑炎（具有噬神经性） 曲霉菌：初期多感染在肺—以后播散至全身. 毛霉菌：侵犯血管造成损害—组织坏死倾向。 真菌对药物的敏感性 药敏变迁:7种念珠菌对氟康唑的敏感性 早期经验性抗真菌治疗 早期经验性治疗的意义 霉菌培养困难 危重患者的真菌感染死亡率很高，因等待确诊而延误治疗，常导致患者病情明显加重。 当临床提示可能或可疑念珠菌感染，特别是抗细菌治疗无效时，即开始早期经验性使用安全性良好的抗真菌药物治疗 治疗策略 早期经验性治疗的概念 早期真菌感染的症状虽不很明显但并非无迹可寻 对可疑细菌感染抗菌治疗无效的发热 病原菌未能证实的长期发热 粒细胞减少患者的发热 鹅口疮 不典型的肺部浸润 原因不明的肝功能衰竭 脓毒血症或菌血症不典型的症状 侵袭性念珠菌感染的危险因素 使用?3种抗生素 广谱抗生素使用?4 d 入住ICU?4 d 机械通气 48小时 危重程度 腹部手术 中心静脉插管 全胃肠外营养（TPN） 组织损伤或坏死 粒细胞减少 免疫抑制 化疗 放疗 癌症（血液恶性肿瘤） 皮质类固醇使用 糖尿病 抗真菌治疗的微生物学标准 开始抗真菌治疗的微生物学标准 分离到念珠菌 定植 无菌部位 感染 22~38%定植患者将发展为严重的念珠菌感染* 1标本采集部位 2培养阳性的非临近的部位数（定植部位的数量） 3定植的密度 4念珠菌的种类 标本采集的部位 血液：血液分离到念珠菌提示有必要开始抗真菌治疗。 标本采集部位 无菌的体液与烧伤创面 由无菌体液（如脑脊液、关节液）、脓腔或烧伤创面分离到念珠菌是感染的证据，也提示要开始抗真菌治疗。 标本采集部位 尿液：1?20%住院及20 ?46%ICU患者有念珠菌尿，4 ?10%念珠菌血症源于尿液，近54%定植ICU患者发生全身感染。 证实念珠菌尿：重新膀胱穿刺并培养，如第二次培养阳性，至少要怀疑下尿路感染 治疗：更换导尿管，早期治疗可减少播散性念珠菌病 标本采集部位 导管：20 ?30%真菌血症源于导管 　培养阳性时，应拔除导管，结合临床抗真菌治疗 标本采