病历书写规范丁兴进课件.ppt

一、基本要求 1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 2、病历应当按照规定的格式和内容在规定的时间内由符合资质的相应医务人员书写并签全名。出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己有关记录亲自修改并签名。 一、基本要求 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 3、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 一、基本要求 4、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 5、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 6、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 一、基本要求 7、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 8、病历书写过程中出现错字时，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改的内容写在错字、错句双横线的上方，并注明修改时间，修改人签名。书写者本人修改用蓝黑水笔修改。上级医师对病历的审查修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 一、基本要求 9、词素中的数字一位数的一律用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字。一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 10、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 一、基本要求 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 11、住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24小时内完成 一、基本要求 12、危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料。必须由主治医师（或以上职称医师）审签。 13、各种表格栏内必须按项认真填写，病案首页无内容可填者划“——（长度为两个五号字）”。表格式病历无内容可填者划“/”。每张记录用纸均须完整填写眉栏（患者姓名、住院号、科别、床号）及页码。 一、基本要求 14、各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应用红笔在署名医师的左侧，并以斜线相隔。 整页内容中（如入院记录等）无医师签名的，书写者应在该页右下方适当位置签名。 15、按照有关规定签署同意书与授权委托书。 16、各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。 二、门诊病历 二、门诊病历 二、门诊病历 二、门诊病历 二、门诊病历 二、门诊病历 二、门诊病历 二、门诊病历 急诊留观记录 【注意事项】 【注意事项】 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 三、住院病历 四、入院记录格式 四、入院记录格式 四、入院记录格式 四、入院记录格式 四、入院记录格式 四、入院记录格式 四、入院记录格式 五、24小时内入出院记录或24小时内死亡记录 24小时内入出院记录 24小时内入出院记录 24小时内死亡记录 24小时内死亡记录 六、病程记录及其它记录要求 六、病程记录及其它记录要求 六、病程记录及其它记录要求 六、病程记录及