[2016年食源性疾病病例监测信息表.docVIP

附表1 食源性疾病例信息表一、基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“”中打√）病例编号：二、主要症状与体征（在相应症状或体征的“□”中打√，） 心脑血管系统 □发热 面潮红 面苍白 发绀 脱水 口渴 □体重下降 寒战 乏力 贫血 肿胀 失眠 □口有糊味 金属味 肥皂/咸味 唾液过多 足/腕下垂 色素沉着 脱皮 指甲出现白带 □恶心 呕吐 次/天 腹痛腹泻 次/天 性状 □黑便便秘 里急后重 □呼吸短促 □喀血 □呼吸困难 □其他： □胸闷 □胸痛 □心悸 □气短 □其他： 泌尿系统 神经症状 □背部/肾区疼痛 □肾结石 □尿中带血 □其他： □头痛 □昏迷 谵妄 瘫痪 言语困难 吞咽困难 □精神失常 □复视 晕眩眼睑下垂 麻木 □瞳孔异常 □针刺感 抽搐 瘙痒 三、初步诊断： 四、就诊前是否使用抗生素：□是 □否（抗生素名称 ） 五、既往病史：六、暴露信息 怀疑是进食了某些食品后出现以上症状请于下列表格中填写序 号 食品名称 食品 分类1 加工或 包装方式2 食品品牌 进食场所 进食场所类型3 购买地点* 购买地点类型3 进食时间 进食人数 其他人 是否发病 1 年月日 □是 □否 年月日 □是 □否 年月日 □是 □否 注：以下信息可用序号填写 1、食品分类： 1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类 9、包装水（含桶装水）10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品14、、酒类及其制品 15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其他食品20、多种食品21、混合食品22、不明食品 2、加工活包装方式： 1、餐饮服务业 2、家庭自制 3、定型包装 4、散装(包括简易包装) 5、其他 3、进食或购买场所类型： 1、家庭 2、饭店（酒店） 3、食品店 4、街头食品5、餐饮业-其他 6、单位食堂 7、学校食堂 8、工地食堂 9、农贸市场 10、超市 11、零售店 12、零售-其他 13、农村宴席 14、其他 七、生物标本采集 是否采集标本是 否 样本编号* 样本类型* 样本数量及单位* 采样日期 备注 1 □粪便 □肛拭子 □血液 □脑脊液 □呕吐物 □暴露食品 □其他 年月日 □粪便 □肛拭子 □血液 □脑脊液 □呕吐物 □暴露食品 □其他 年月日 □粪便 □肛拭子 □血液 □脑脊液 □呕吐物 □暴露食品 □其他 年月日 医疗机构名称：填表人： 填写日期：年月日 食源性疾病信息表 门 诊 号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。 是否住院：在相应的选择前打√ 住 院 号：填写病人的实际住院号 姓 名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。 性 别：在相应的性别前打√。 监 护 人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。 出生日期：填写病人出生日期。 联系方式：填写患者的联系方式。 病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。 现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。 患者职业：在相应的职业名前打√。 发病时间：本次发病日期，填写到小时。 就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。 死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。 主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。 初步诊断：不能为空，填写诊断结论。 既往病史：如有，则输入。 暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。 食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。 食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。 生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。 购买地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。 购买地点类型：填写购买地点类型序号。 进食场所：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。 进食场所类型：填写进食场所对应的序号。 进食时间：填写暴露食品进食的时间。 进食人数：填写共同就餐的人数。 其它人是否发病：在相应的选择前打√。 是否采样：在相应的选择前打√，指的是暴露食品是否采样。 标本信息：如果采集生物标本，勾选是，需填写标本信息，可填写多个。 标本编号：根据编码规则填写