B9 焦建军 病历质量与医疗安全1.pptVIP

点评5 产科剖宫产、外科阑尾炎联合手术。 阑尾切除术内容过于简单 术者签字？ ？ 点评6 漏填重要的有创诊断性操作 冠脉造影 点评7 仅在首页中填写“冠状动脉造影术后”缺乏时间特异性 点评7 不必要（或不常用）的项目在印刷或编制模板时要考虑 点评8 患者曾有气胸病史 鉴别诊断中尽量不用“诊断明确，无需鉴别” 点评9 主要诊断错误 编码员铅笔书写的正确 医师还需加强对于主要诊断选择的培训和重视 点评10 主要诊断错误 点评11 抢救记录宣布死亡时间是2011/8/3 ，0：40，而临时医嘱记录死亡时间是2011/8/3， 3：38，且在2011/8/3 ，0：40之后还在继续用药，死人还用药吗？ 点评12 现病史与专科检查矛盾。 现病史“皮肤出现凹陷（酒窝征）皮肤桔皮样”改变。 专科检查“肿物表面无皮肤凹陷”，未见“桔皮样”改变。 这种错误给人感觉书写者极不认真！ 点评13 病例特点全文拷贝专科检查。--典型的拷贝 点评14 1.病例特点冗长，无重点，全文拷贝现病史。诊断及鉴别诊断描述不符合《规范》要求：没有必要先陈述一段与诊断关系不大的病史、体征等。 2.“此患者鉴别诊断如下”所列举的几个疾病包括了“诊断”本身。 3.诊断计划：对该患者入院后，尚无需“抗炎消肿对症处理”的情况。 点评15 1.上级医师首次查房记录过于简单，无病史、体征补充，对“甲状腺肿物”性质没有分析讨论，只有“病史如前，体征如前，诊断为甲状腺肿物…”。 2.术前术者看病人情况：只有“病情无变化，明日手术”，“无特殊”，不符合《规范》要求。术前讨论过程过于简单，本患者实际做的手术为“全甲状腺切除术+双侧气管食管构（沟）清扫术+双颈淋巴结探查术” ，此手术较为复杂，有一定的危险性，但术前讨论没有涉及预测术中可能出现的意外及防范措施，结果术后9小时即作非计划内手术“甲状腺癌根治术后出血（术中见右带状肌有一处动脉出血）止血术”。 点评16 授权委托书两份 （2011.12.26及2012.01.05）：①多项空白—无患者及委托人个人信息； ②委托人（患者）无签名。 点评17 扁桃体手术，联合使用3种抗生素，指征？ 点评18 于3:40安返病房——时间明显有误 点评19 术后首程中出血“120ml”，手术记录出血量“300ml” 麻醉记录出血“120ml”，三条不同记录，以哪个为准？ 术前讨论制度 术前讨论要求 （一）术前讨论是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。二级以上（含二级）手术必须进行术前讨论。 （二）二级手术的术前讨论由手术组医师完成，原则上由主刀医师主持，必要时由科主任组织全科讨论；三级以上（含三级）手术、疑难手术、新技术、新项目手术应进行全科讨论，并由科主任或主任医师（副主任医师）主持。护士长、床位分管护士或其他科室有关医师应参加术前讨论。 （三）特殊手术包括：被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞或系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；手术可能导致毁容或致残者；涉及刑事、纠纷的手术；患者24小时内需再次手术者及外院医师来我院参加手术者。高度风险手术是指威胁患者生命或病情危重随时可能造成患者死亡的任何级别手术。 特殊手术、高风险手术需要报请医务处，必要时组织全院术前讨论。全院术前讨论由医务处组织，患者所在科室科主任主持，必要时请主管院领导参加。 术前讨论制度 术前讨论内容 （一）术前讨论时主管医师应详细介绍患者病情，并提供患者充足的病历资料，包括影像学、实验室检查等结果。 （二）讨论时各级医师应充分发表意见，全面分析，作出明确结论，形成手术方案。 （三）术前讨论必须对患者术中可能出现的困难及意外，做好充分讨论，并作出相应预案及防患措施（包括术后观察事项以及护理要求）。 （四）术前讨论由专人记录，必须填写参加人员、讨论时间、发言详细内容、结论等，记录者须签名并经主刀医师或科主任签字确认。 （五）术前讨论后由主管医师与主刀医师共同将讨论结果向患者或患者家属进行详细交待，充分沟通并签署知情同意书。 知情同意管理制度 常规告知：即医院常规问题的告知。自患者入院起，科室根据入院流程及医疗行为中涉及的相关需求进行告知。如入院患者须知、患者授权委托书、病情告知书、病重病危通知书、出院通知书、死亡通知书、欠费通知书等。 知情同意管理制度 特殊告知：即在医疗过程中对患者的病情、诊断和治疗所造成的创伤或手术方案及风险等必须履行的告知。 （一）手术知情同意书，必须由术者填写并签字。 （二）麻醉知情同意书，应由实施麻醉者与患者交待麻醉知情内容并签字。 （三）输血治疗知情同意书，患者需要输血时，由经管医师或值班医师交待输血知情内容并签字。 （四）