35肾上腺糖皮质激素..docx

肾上腺皮质激素类药物 髓质肾上腺 球状带：盐皮质激素，醛固酮、去氧皮质酮 皮质 树状带：糖皮质激素，氢化可的松、可的松 网状带：性激素，去氢异雄酮、雌二醇糖皮质激素分泌的调节下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴 ACTH：促肾上腺皮质激素1856年，Brown-Sequard的创造性实验证实切除双侧肾上腺必定导致死亡，证明肾上腺为生命所必需。基本结构为甾核，共同特点：生理活性必需基团为C3的酮基，C4与C5之间为双键，C20有羰基， C21有羟基。常用药物 1．短效：可的松、氢化可的松2．中效：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松、甲泼尼松龙、曲安西龙3．长效：地塞米松、倍他米松 4．外用：氟轻松【体内过程】脂溶性高，口服、注射均可吸收；氢化可的松：口服后 1～2h 高峰，维持8～12h；可从皮肤、眼、肺等局部吸收→全身作用；血浆蛋白结合率约90%，其中80%与皮质激素结合球蛋白（CBG）特异性结合。在肝中代谢转化，产物经尿排出 【生理作用】 生理剂量：15-30mg/d1. 糖代谢：增加肝、肌糖原含量，升高血糖① 促进糖原异生；② 减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程；③ 减少外周组织对葡萄糖的摄取和利用。从而使肝糖原、肌糖原合成增加，升高血糖2. 蛋白质代谢 加速胸腺、肌肉、皮肤、骨等组织的蛋白质分解；大剂量GCs还能抑制蛋白质的合成，血清中氨基酸含量增加，尿中氮排出增加，造成负氮平衡；久用致生长减慢，肌肉萎缩、皮肤变薄、伤口难愈等。3. 脂肪代谢 大剂量长期应用促进脂肪水解，使血浆中胆固醇增加。激活四肢皮下的酯酶，脂肪重新分布，形成向心性肥胖，表现为满月脸和水牛背。4. 水盐代谢 较弱的盐皮质激素的作用，能保钠排钾。增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿激素，产生利尿作用。 抑制钙、磷在肠道的吸收和在肾小管的重吸收，过多时可引起低血钙。生理作用小结对三大物质代谢及水盐代谢的影响： ① 促进糖异生，血糖升高 ② 蛋白质分解增强，合成减少 ③ 脂肪分解及重新分布 ④ 钠水潴溜及低钾低钙（作用较弱）【药理作用】1. 抗炎作用 特点：①作用强大、非特异性； ②抑制各种原因引起的炎症反应； ③抑制炎症反应的全过程； ④对病原菌无抑制或杀灭作用；⑤抗炎的双重性。 抗炎作用环节(1) 抑制炎性介质的产生和释放：① 增加脂皮质素生成 抑制磷脂酶A2 影响花生四烯酸的连锁反应② 抑制NOS和COX-2的表达，阻断NO、PGE2等产生③ 诱导ACE生成，降解缓激肽(2) 影响细胞因子及粘附分子①抑制致炎细胞因子的转录：IL1-6、8、11-13，TNF、干扰素； ②促进抗炎细胞因子的表达：诱导IL-10，IL-1受体拮抗剂的生成；③抑制粘附分子1（E-选择素、细胞间粘附分子）。(3) 诱导炎细胞凋亡单核细胞、多形核粒细胞、巨噬细胞及血小板等。2. 免疫抑制与抗过敏作用 治疗量—抑制细胞免疫大剂量—抑制体液免疫（1）抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原; （2）阻碍淋巴母细胞转化，破坏淋巴细胞（3）干扰淋巴组织在抗原作用下的分裂和增殖，抑制淋巴因子引起的炎症反应;（4）减少过敏介质的产生，减轻过敏症状。3. 抗休克作用 超大剂量GCs对中毒性、过敏性及心源性休克都有一定疗效，特别是感染中毒性休克。4. 允许作用（permissive action）GCs对某些组织细胞虽无直接作用，但可给其他激素发挥作用创造有利条件。例如糖皮质激素参与应激反应，可增强儿茶酚胺的血管收缩作用和胰高血糖素的血糖升高作用。5. 血液与造血系统 能降低外周血单核细胞、淋巴细胞、嗜酸性和嗜碱性粒细胞数。能刺激骨髓造血功能，使血液中血红蛋白和红细胞、白细胞含量增加。使血小板和纤维蛋白原增多，凝血时间缩短。6. 中枢神经系统 提高中枢神经系统兴奋性7. 骨骼与骨骼肌 允许浓度对维持肌肉的正常功能是必须的；长期大量应用可致骨质疏松。8. 消化系统 促进胃酸和胃蛋白酶分泌，增食欲，促消化；大剂量可诱发或加重溃疡。药理作用小结表现为：“四抗”、“三多”、 “一少”、“一兴奋”四抗——抗炎、抗过敏、抗免疫、抗休克三多——血中白细胞、红细胞、血小板增多一少——血中淋巴细胞减少一兴奋——中枢神经兴奋【作用机制】经典甾体激素作用原理基因效应：糖皮质激素受体(GR)介导非经典作用原理非基因快速效应【临床应用】 1、严重感染或炎症 2、自身免疫性疾病和过敏性疾病 3、休克 4、血液病 5、局部应用 6、替代疗法1. 严重感染或炎症 ①严重急性感染中毒性感染或伴有休克者的抢救，如中毒性菌痢、暴发型流脑、重症伤寒、败血症等；在应用足量有效抗菌药物控制感染的同时，可用糖皮质激素作辅助治疗；病毒性感染原则不用用法：大剂量突击疗法，氢化可的松首次静滴200-300mg，1g/d②抗炎治疗及防止某些炎症的后遗症：脑膜炎、心包炎、损伤性关节炎