小讲课-脑梗死(溶栓、2014指南)探究.ppt

脑 梗 死-基于《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》的诊治与护理 神经内科 林莹 病 因 脑动脉粥样硬化 脑动脉炎 其他 临床表现 好发于中老年人。 起病突然，多数在安静休息时，部分在睡眠中。 头晕、头痛、失语、三偏症。 病 例 患者男性，张某，60岁 主诉：吐词不清，右侧肢体运动障碍，反应迟钝1小时。 病程：患者1小时前在家休息时，无明显诱因，出现吐词不清，饮水后 呛咳，右侧肢体运动障碍，站立不稳，反应迟钝。无呕吐，不伴 发热，畏寒，咳嗽，腹痛，腹泻等。入院时平车送入病房。 体征：T36.5 ，P74次/分，R20次/分，BP150/100mg。 神志模糊，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。全身皮 肤无黄染，头颈部无畸形，口唇无发绀，颈软，胸廓无畸形。双 肺呼吸音粗未闻及干湿啰音。律齐。 神经系统查体：口角无歪斜，吐词不清，双侧瞳孔等大能圆约0.3cm， 对光反射灵敏，四肢肌张力不高，右侧肌力0级，左侧 肌力4级。右下肢巴氏征（+）。 头颅CT：头颅CT示左侧基底节区小片状稍低密度影。 血常规，大小便常规，电解质,肝肾功,血脂均正常,随机血糖 12.2mmol/L。 心电图(09.5.7)：窦性心律，心电轴左偏，广泛ST-T低平。 尿常规(09.5.8)：尿糖2+，余正常。 肌力评定标准 0级 完全瘫痪，肌力完全丧失。 Ⅰ级 可见到或触摸到肌肉轻微的收缩，但无肢体运动。 Ⅱ级 肢体可在床上移动，但不能抬起。 Ⅲ级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。 Ⅳ级 能作对抗阻力的运动，但肌力减弱。 Ⅴ级 肌力正常 脑梗死急救处理流程 脑梗死急救处理流程 脑梗死急救处理流程 评估与诊断 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（Ⅰ级推荐）。 在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（Ⅰ级推荐）。 ——《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》 缺血性卒中的初步诊断 出血？ 缺血？ 脑梗死急救处理流程 溶栓治疗 对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 ——《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》 0－3小时： 静脉溶栓 0－4.5小时： 静脉溶栓 0－6小时： 动脉溶栓 0－8小时： 介入治疗 8－12小时： NeuroFlo 再灌注治疗的目的 早期恢复供血 缩短缺血损害的时间 缩小梗死体积 使可逆性损害的缺血组织恢复 改善神经损害  溶栓的适应症 对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者（rtPA)，或6小时内（尿激酶）（Ⅱ级推荐，B级证据）。 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重， NIHSS评分4-25分。 头部CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。 18—80岁。 患者或者家属签署知情同意书。 溶栓的禁忌症 不可用于有高危出血倾向者 已知出血体质； 口服抗凝血药，INR大于1.5； 目前或近期有严重的或危险的出血； 已知有颅内出血史或疑有颅内出血； 疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态； 近3个月内有脑梗死或心肌梗死病史。 最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿刺； 严重的未得到控制的动脉高血压； rt-PA溶栓原理 rt-PA即重组组织型纤溶酶原激活剂，它是利用重组DNA技术生产的具有人体组织型纤溶酶原激活剂氨基酸序列的糖蛋白，其是一种内源性酶，能促使局部结合在血管内皮细胞和血小板表面的纤溶酶原转化为具有活性的纤溶酶，并水解粘着血小板的纤维蛋白原，从而抑制和解聚血小板聚集，溶解血小板血栓，而对循环中非结合的纤溶酶原无作用 。 溶栓前的护理 A护士:根据病人的体重及剂量表进行爱通立药物配置 B护士:再开通一处静脉通路 A护士:rtPA 0．9 mg／kg(最大剂量为90 mg)，将总剂量的10%在1 min内静推，剩余剂量在60min内微泵用完 血压185/110mmHg,切勿给予rt-PA，使用利喜定。 血糖11mmol/L时应治疗：胰岛素 溶栓过程的护理 体位： 取头低位，注意对头颅的保护，减少震动，可用冰帽或冰袋降温以缩小梗死范围，降低脑血管再损伤的发生。 严密观察意识、瞳孔和肢体的活动变化： 出血性转化是早期溶栓治疗最主要的并发症，另外再闭