肠外营养配制——转发研讨.ppt

临床营养基础 华瑞PN—韩跃才 NRS2002营养筛查表 营养不良评价 内脏蛋白测定 TPN 配制 TPN组成 全营养混合液（Total Nutrients Administration） 三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再同时输入。 各营养素同时进入体内，各司其职，最接近生理条件 避免了单一营养液输入的一些副作用： 高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注 避免了脂肪乳剂输入过快的副反应。 TPN的组成-----碳水化合物 葡萄糖： □ 首选和主要能量来源〔14kJ或 4kcal/g〕 □ PN中供能超过50％（一般为50-60%） □ 利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为8一lOg糖加1个单位胰岛素 □高浓度（25％，50％），葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能 □ 利用限度5mg/kg/min □ 过量可致肝脂肪沉积 □ CO2生成过多，影响呼吸 TPN的组成-----脂肪乳 高能物质，每克氧化产热9.3kcal，20％～30％的非蛋白热量，应激状态可达50％； 颗粒直径0.6μm，几乎无渗透压并发症； 肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症； TPN的组成-----脂肪乳 脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d。 鱼油（ω一3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。 一般主张采用双能源系统。 评价脂肪乳的主要指标 ● 乳糜微粒的大小、均匀度 – 影响脂肪乳的清除和代谢 ● 磷脂/甘油三酯比例 – 影响甘油三酯和脂蛋白的代谢 ● 过氧化值 – 评价油脂新鲜度的指标 ● 渗透压 – 评价血管耐受性指标 渗透压 生理渗透压值 280-310mosmo/L Intralipid? 10% 300mosm/L Intralipid? 20% 350mosm/L Intralipid? 30% 310mosm/ 力能? 20% 273mosm/L 力文? 20% 约350mosm/L --- 输注时病人耐受性更好，避免静脉炎的发生 肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪 1.应用PN的成人患者其营养配方中常规推荐使用脂肪乳。（A） 2.但对于有高脂血症（甘油三酯＞3.5mmol/L）或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢情况决定是否应用脂肪乳，使用时充分权衡其可能的风险与获益。（D） 3.重度甘油三酯血症（＞4-5mmol/L）,应避免使用脂肪乳。（D） 肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪 4. 脂肪乳在PN中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般应占非蛋白热量的25-50%。无脂肪代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳。（D） 5.鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感染性并发症，缩短住院时间。（C） TPN的组成-----氨基酸 是肠外营养的唯一氮源。 成人在的氨基酸基础需要量（0.8-1.0g/kg/d） TPN推荐0.6-1.5g/kg/d,最大剂量2g/kg/d 热量与氮之比为100~150:1 ，此时氨基酸利用最佳。 TPN的组成-----谷氨酰胺 在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。同时它还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。 水溶性差，目前应用二肽物质 （丙氨酰－谷氨酰胺） 肠内及肠外营养临床诊疗指南 常规肠外营养方案中不含谷氨酰胺，长期TPN将导致体内谷氨酰胺耗竭，加重肠粘膜屏障损害，甚至导致肠道细菌易位和免疫功能失调。胃肠功能衰竭时，口服谷氨酰胺制剂吸收较差，可静脉补充谷氨酰胺二肽(如力太)。 肠内及肠外营养临床诊疗指南 RCT表明：腹部大手术后，围手术期添加谷氨酰胺的TPN能明显改善氮平衡，减少住院天数，降低危重病人的死亡率和住院费用，但应需要10天或2周以上，普通病人或短期使用意义不大。 TPN 组成 ——水、电解质和微量元素 ??是组织和体液的重要成分 ??维持机体内环境的稳定和营养代谢 ??神经肌肉的应激性 ??维护各种酶的活性 ??水份占成人体重的50％~70％，一般成人每日生理需要量为30～40ml/kg/d TPN 组成 ——维生素 ??1.水溶性、脂溶性。