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一例脑干出血患者的护理 神内高干 张惠仪 病史汇报 1.基本情况：患者吴少锋，男，39岁，于2015-10-23 3:00收入。 主诉T： P：次/分钟 R：次/分钟 BP：mmHg。发育正常，营养中等，体位，表情自如，神志，查体全身浅表淋巴结未扪及肿大头颅无畸形。眼睑无水肿，巩膜无黄染，眼球双侧瞳孔等大等圆，直径约mm，对光反射，，鼻部外形无异常，无鼻翼扇动，无异常分泌物。口唇，口腔粘膜溃疡，，咽部无充血，扁桃体无肿大颈，颈静脉无，气管居中，甲状腺不大胸廓对称无畸形呼吸，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起心前区无震颤，无心包摩擦感。心率次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹，肝脾肋下未触及，腹部未扪及包块， Murphy征阴性 4.专科情况： 5.既往史：高血压病史。 6.医疗诊断：脑干出血 7.社会支持：外地开会，突然发病，亲人不在身边。经济来源于同事、朋友。 诊治经过 于2015.10..23 3:00入ICU后，行气管插管、机械通气，颈内静脉穿刺置管，特级护理，脱水降颅压，控制血压、抑酸护胃、营养支持治疗。化验：血常规、电解质、凝血功能。入院次日，患者兄弟到院后，向患者家属详细说明病情，该患者：脑干出血，病情危重，喝酒、劳累、高血压是脑出血的诱因，也不排除脑血管畸形导致的脑出血，脑干出血，病情凶险，随时有生命危险，不适宜行脑血管造影。 目前情况 患者，mm右侧2.5mm，光反应迟钝，痛刺激有反应，四肢肌力0级。留置气管插管通畅，可吸出中等量黄白色粘稠痰。双肺听诊：呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 1.实验室检查报告： 2.辅助检查： 3.B超检查： 五、护理诊断 意识障碍 低效性呼吸型态 体温过高 生活自理能力缺陷 潜在并发症：脑疝、上消道出血、压疮、DVT 六、护理目标 抢救患者生命，密切观察病情变化 保证气道通畅，维持正常呼吸功能 预防并发症 七、护理措施 ⑴休息与安全：急性期绝对卧床休息2-4周，抬高床头15-30°，以减轻脑水肿，保持环境安静，避免各种刺激，各项治疗护理操作应集中进行。 ⑵保持呼吸道通畅：应加强气管插管护理，及时清除呼吸道分泌物，应做好呼吸道湿化，防止痰液干涸，保持气道通畅。 ⑶病情监测：严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化，使用脱水降颅压药物时注意监测尿量与水电解质的变化，防止低血钾症和肾功能受损。 ⑷饮食护理：遵医嘱予留置胃管，予鼻饲饮食，喂食前后应抬高床头防止食物反流，并注意回抽，关注患者有无胃潴留。 ⑸生活护理：做好口腔护理、皮肤护理和大小便护理，适时协助患者改变体位，注意保持床单位整洁，干燥，使用气垫床，以预防压疮。发病48小时内尽量减少头部的摆动幅度，以防加重出血。保持患者肢体功能位置，指导和协助患者肢体被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。 ⑹高热护理：患者属于中枢性高热，遵医嘱予使用降温机降温。使用降温机时应密切观察患者体温、呼吸、心率、血压的变化，每半小时测量体温一次，每两小时翻身一次，避免低温下皮肤受压，血流循环速度减慢，局部循环不良，产生压疮。如患者发生寒战、面色苍白，呼吸心率血压发生变化时应停止使用，如皮肤青紫等，表明静脉血淤积，血运不良，应停止使用。 ⑺用药安全护理： 甘露醇：甘露醇属于高渗性药物，用于降颅压使用时，要保证药物快速滴注，并严密观察有无药物外渗，并关注患者尿量和有无低血钾的情况。 硝普钠：硝普钠是一种速效和短时作用的血管扩张剂，适用于恶性高血压或者高血压危象等，应严格遵医嘱给药，注意避光使用，现配现用，密切监测患者血压的变化。 ⑻预防潜在并发症： 1脑疝：应严密观察患者有无喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉率减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝先兆表现，一旦发现，应立即通知医生。 2上消化出血：注意观察患者有无呃逆、呕血、黑便、尿量减少等症状，注意回抽胃液，观察胃液的颜色是否为咖啡色或血性，如抽出咖啡色液体，解柏油样便，同时伴有面色苍白，口唇发绀，呼吸急促、皮肤湿冷、烦躁不安、血压下降、尿少等，要立即通知医生，积极止血、抗休克处理。