医院各项监测标准流程.docVIP

西安市卫生局预防感染标准操作规程 文件名称：医院消毒灭菌效果监测标准操作规程（SOP） 页数：共12页 持有部门：医院感染管理科 检验科 手术室 供应室 产科 血透室 新生儿科等重点部门 制订者：xxx 修订者：xxxx 审核者：xxxx 制订日期：2008年11月24日 修订日期：2009年 4月17 日 执行日期：2009年8月1日 文件性质：试用（仅限本局管辖各医院制定院内SOP参考） 医院消毒是预防医院内感染的重要措施之一，消毒效果的监测是评价其消毒设备运转是否正常、消毒药剂是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否达标的唯一手段。为规范消毒效果监测，特制定医院消毒灭菌效果监测的标准操作规程。 一、监测项目： 1. 空气消毒效果的监测； 2. 手和物体表面的消毒效果监测； 3. 灭菌物品的监测； 4. 内镜消毒及灭菌效果的监测； 5. 消毒剂及灭菌剂的监测； 6. 紫外线灯管辐照度值的测定； 7. 压力蒸汽灭菌效果监测； 8. 血液透析系统的监测； 9. 洁净手术室空气的监测。 二、监测单的填写： 1.空气监测：采样地点、样品名称（空气）、采样时间、采样人，检验项目：细菌总数、致病菌（如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等）。 2.物表监测：采样地点、物表名称（注明所采物品的名称和部位）、采样人、采样时间、检验项目：细菌总数、致病菌（如金黄色葡萄球菌等）。 3.手监测：采样地点、被监测人姓名、采样人、采样时间、检验项目：细菌总数、致病菌（如金黄色葡萄球菌等）。 4.其他物品的监测：采样地点、样品名称、检验项目、采样人、采样时间等。 （一）空气消毒效果的监测 1.监测科室：手术室、产房、烧伤病房、母婴同室、新生儿病房等。 2.监测频次：每月进行。 3.采样 ⑴ 采样时间：空气消毒后4小时内、手术操作前。 ⑵ 平板暴露法：暴露前先检查平板是否污染，是否有气泡及霉点。将普通营养琼脂平板（直径为 9cm）放在室内各采样点处，采样高度为距地面 1.5m，采样时将平板盖打开，斜扣放于平板旁，暴露5min，在放置、收取平皿时，手不能在暴露平皿的正上方移动。 ⑶布点方法：室内面积≤30m2，设内、中、外对角线上的3点，内、外点布点部位距墙1M处；室内面积＞30m2，设 4 角及中央共 5 点，4 角的布点部位距墙壁 1m 处。 图1 室内面积≤30m2布点图 图2 室内面积＞30m2的布点图 4.注意事项 ⑴ 采样前，关好门、窗，在无人走动的情况下，静止10min 进行采样。 ⑵ 平板摆放如取一条对角线，避免离门近的一条。 ⑶ 工作人员不要靠近自动门，以免影响监测结果。 5.结果计算及报告 ⑴ 结果计算： 式中：A——平板面积，cm2 T——平板暴露时间，min； N——平均菌落数，cfu/平皿 9cm直径的平皿计算常数为： ⑵ 监测结果的判定及结果报告格式（见表1） 表1 空气监测的结果报告 编号 样品 名称 采样地点 检验结果 标 准 细菌总数 (cfu/m3) 致病菌 细菌总数 (cfu/m3) 致病菌 001 空气 手术室 157 未检出 Ⅰ类环境：≤10 不得检出 002 空气 产房 1 未检出 Ⅱ类环境：≤200 不得检出 Ⅲ类环境：≤500 不得检出 注：致病菌指：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌。 ⑶ 注意事项 检测结果为“0”时：细菌菌落总数应报告为＜1cfu/m3。 （二）手、物体表面消毒效果监测 监测重点科室：手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等。 1.监测频次 ⑴ 重点科室物表每月监测，工作人员手每季度监测。 ⑵ 有医院感染流行，怀疑与手卫生或医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。 2.手消毒效果的监测 ⑴ 采样时间：在接触患者、进行诊疗活动前采样。 ⑵ 采样方法：被检人五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在双手指屈面从指根到指端往返涂擦 2 次（一只手涂擦面积约 30cm2），并随之转动采样棉拭子，剪去操作者手接触部位，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。 ⑶ 检测方法：将采样管在混匀器上振荡20秒或用力振打80次，用无菌吸管吸取1.0ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，平皿内加入已溶化的45℃-48℃的营养琼脂15ml-18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置36℃±1℃温箱培养48h，计数菌落数。 ⑷ 结果判定及报告 ①细