前负荷的测量进展..docVIP

心脏前负荷测量进展 （摘要） 徐世元 张鸿飞 南方医科大学珠江医院麻醉科510282 前负荷的相关理论 临床使用前负荷指标及其局限性（压力代容积的局限性） 舒张末期容积测量手段 经肺温度稀释法（PiCCO技术） 1.前负荷的相关理论 心脏前负荷指心肌纤维开始收缩时的初长度，实际为心室舒张末期的容积。在心肌收缩开始前心脏负荷由充盈左房的静脉回流产生，后在其舒张期排空入左室。前负荷增加时，左室扩张，左室压迅速上升至峰压值，搏出量增加。影响前负荷的因素包括：静脉回心血量、循环血容量、血容量的胸内分布、胸内压力、心包腔压力、心房收缩的活力与适时性。 2.临床常用前负荷指标及其局限性（压力代容积的局限性） 由于心室舒张末期容量测量难度大，常用心室充盈压即左室舒张末压（LVEDP）、肺动脉阻塞压（PAOP）、右房压或中心静脉压（CVP）间接衡量。临床假定在左心室舒张末期血液停止向心室充盈的一瞬间，LVEDP=左房压= PAOP，即左室舒张末容积（LVEDV，真正的左室前负荷）与PAOP所反映的LVEDP之间存在一致性。但是，左室顺应性、左心室功能、气道压、二尖瓣功能、左房顺应性或肺血管阻力改变都可导致PAOP与左室前负荷间产生差异。 3.舒张末期容积测量手段 目前可行的容量监测方法有：多普勒超声技术、胸腔阻抗法、同位素扫描、心室造影、改良肺动脉导管法及经肺温度稀释法（PiCCO技术）等。这几种方法各有其优缺点。 改良肺动脉导管法 CCO/CEDV热稀释导管使较准确监测右心容量变化成为可能，但仍未克服传统肺动脉导管的缺点，因此限制了其临床应用。 4.经肺温度稀释法（PiCCO技术） PiCCO技术是经肺温度稀释法（ST）与动脉搏动曲线分析技术相结合的监测方法。与传统热稀释导管不同之处为PiCCO从中心静脉导管注射室温水或冰水，在大动脉（通常是主动脉）内测量温度-时间变化曲线，因而可测量全心的相关参数，而不仅以右心代表全心。同时测量动脉压和CO，连续反映血管阻力的变化。 4.1 经肺温度稀释法理论 根据温度稀释法可受肺间质液体量（即血管外肺水，EVLW）影响的特点（染料稀释法则无此特点），早期PiCCO技术采用双指示剂法（温度和染料，TD）测量全心舒张末容积（GEDV）、EVLW等一系列参数，通过收集大量临床数据，总结出经验公式ITBVST=a×GEDV+b。其中ITBVST为经肺温度稀释法所测之胸腔内血容积（ITBV），a与b为从温度染料双指示剂测定EVLW和GEDV的回归分析中所推导出的系数。现发展为只需用温度进行测量即可得到此类参数，谓之单指示剂法。 胸腔内容积分为三部分：ITBV、胸腔内气容积和EVLW。因胸腔扩展能力有限，因此这三个容积互相影响，并按比例变化。有可能成为第四个组成部分的，是会改变胸腔总容积的肿瘤或胸膜腔渗出。ITBV是反映循环血容量的有效参数，由左、右心腔舒张末期容量（GEDV，大约占ITBV的4/5）和肺内血容积（PBV）组成，因而与心腔充盈量密切相关。用PiCCO技术测定ITBV时，可把心肺当作相连的系列混合腔室，股动脉探测的稀释曲线实际是由最大混合腔室所产生的最长衰减曲线所形成。容量变化优先改变胸腔内容量，而其为左室的基础储藏室。近10年来，温度-染料稀释CO(COTD)或单一温度稀释CO (COST) 法所测定的ITBV指数(ITBVI)，作为心脏前负荷的灵敏度指示器，证明是一较PCWP和CVP更好的心脏前负荷指标。 知识更新 心脏前负荷测量进展 （全文） 徐世元 张鸿飞 南方医科大学珠江医院麻醉科510282 前负荷的相关理论 临床使用前负荷指标及其局限性（压力代容积的局限性） 舒张末期容积测量手段 经肺温度稀释法（PiCCO技术） 1.前负荷的相关理论 心脏前负荷[1]指心肌纤维开始收缩时的初长度，实际为心室舒张末期的容积。在心肌收缩开始前心脏负荷由充盈左房的静脉回流产生，后在其舒张期排空入左室。前负荷增加时，左室扩张，左室压迅速上升至峰压值，搏出量增加。由于心率也增快，心排出量随静脉压升高而增加，即如Starling定律所述，在生理状态下，心脏前负荷由静脉回流决定，受静脉顺应性影响，故心室舒张末期容量为表明前负荷的实际指标。影响前负荷的因素包括：静脉回心血量、循环血容量、血容量的胸内分布、胸内压力、心包腔压力、心房收缩的活力与适时性。 2.临床常用前负荷指标及其局限性（压力代容积的局限性） 由于心室舒张末期容量测量难度大，常用心室充盈压即左室舒张末压（LVEDP）、肺动脉阻塞压（PAOP）、右房压（RAP）或中心静脉压（CVP）间接衡量。临床假定在左心室舒张末期血液停止向心室充盈的一瞬间，LVEDP=左房压= PAOP，即左室舒张末容积（LVEDV，真正的左室前负荷）与PAO