医疗质量检查标准(6.7定稿)1..docVIP

成都市卫生局医院核心质量检查考核评价标准 （2012年） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，为此，成都市卫生局根据《卫生部综合医院评审实施细则》(二、三级)及《卫生部“三好一满意”活动方案》，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，结合我市实际，适当调整制定了《2012年成都市医院核心质量检查考核标准》。本标准适用于我市二级及以上各级各类医疗机构。本检查考核指标共100个（含核心指标30个），总分为1000分，计分采取现场考核评价的方式进行。评价判定原则为：先查C(即最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款)，“C”达6分（80%以上），方可进入“B”评价，“B”达0.5分（50%），方可进入““A”评价。《成都市医院核心质量检查考核标准》如下。 《成都市卫生局医院核心质量考核评价标准》 说明：本标准评价判定原则最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，，门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。【B】 1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。 2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。 3.切实落实急危重症患者优先处置制度。有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。有预防意外事件的措施与警示标识。1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.持续改进有成效，病人满意度提高。设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉设立专门专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应加通报会。 2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。各科室对本科执行查对制度有监管。手术院感风险评估表应在手术结束后填写。制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。 2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。 4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。 5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。院领导分工负责督、监管导各职能部门医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。 2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。开展三类技术和高风险技术具有卫生行政部门批准文件。3.抽查中无一例违反相关规定的行.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%。 2.随机抽查职能部门履行监管记录，评价监管授权情况。每份符合第七章第三节列出病种的指标，均有执行力评价记录对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。2.有缩短平均住院日的具体措施。 （1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。 （2）有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。 3.应用“临床路径”控制患者平均住院日。1.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。 2.职能部门对有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测。2.每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关要求。急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急门诊辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求过程中，有不断改进的措施，并获落实。1.急诊科固定（1年以上）的急诊医师不少于在岗的医师70%。 2.急诊