医疗质量管理与持续改进(515分)..docVIP

贵州省二级综合医院评审标准（试行） 贵州省卫生厅 二〇一一年一月 二、医疗质量管理与持续改进（515分） 项目 分值 评审要点 检查方法 扣分理由 扣分 （一）建立健全院、科二级质量管理组织 25 1、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全 10 1、医院应建立健全医疗质量管理相关组织。(包括：医疗质量管理、病案质量管理、医院感染管理、输血管理、药事管理等)； 2、医院应设置医疗服务质量监控部门，配备专（兼）职质量管理人员。医务部（处、科）和质控科人员按100张床位不少于1人，在此基础上每增加100床位增加0.5人的标准配备； 3、各科室成立质控小组，负责对科内各环节质量的自查工作，积极主动配合质量管理职能部门开展工作。 1、必要的医疗质量管理组织，缺一个扣 1分；医疗质量管理组织职责不明确，扣0.5分；各委员会未开展工作，各扣1分； 2、无质量管理专职人员或人员配备未达标的扣1分； 3、科室未成立质控小组，扣1分； 4、随机考核3个科室质控员，发现1人未履行各自工作职责，扣1分。 查6个必备委员会小组文件，查相关支撑材料：记录本、职责。 2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作 4 1、建立医院领导定期研究医疗质量管理的工作制度； 2、每季度至少由院长主持召开一次医疗质量管理委员会（小组）会议； 3、每季度应开展院长行政查房，及时研究解决相关问题。 1、未建立定期研究医疗质量的工作制度，扣1分； 2、缺1次，扣1分； 3、缺1次，扣1分。 查院领导关于医疗质量会议记录4～6次/年，行政查房记录等。 3、科室主任全面负责本科室医疗质量管理 7 科室质量管理组织职责明确，科主任担任质控小组组长，全面负责本科室医疗质量管理工作，每月进行1次质量自查，并结合职能部门反馈的质量问题落实整改。 抽查3个科室质量管理情况：科主任不了解相关质量指标，每人扣1分；科室质控小组无自查、整改资料，每个科室扣1分；科室未对质量问题定期进行分析，每个科室扣1分。 科主任对质量指标的熟悉程度（3～5个指标）。 4、医疗质量管理实行责任追究制 4 医院建立并落实医疗质量责任追究制，(医疗质量考核责任追究到个人，并与个人奖金分配、评选先进、职称晋升聘任挂钩)。 未建立并落实质量管理责任追究制，扣3分。 查年、季度或月质量奖惩情况：看奖、罚单据。 （二）实施全程医疗质量管理与持续改进 35 1、医院应当制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施 5 医院制定的医疗质量管理方案应体现持续改进的原则和具体实施措施，通过检查、分析、评价、反馈体现持续改进医疗质量。 查阅资料，医院未制定质量管理方案，扣5分；每月未组织实施检查，扣5分；未定期进行分析、评价、提出整改措施，并反馈领导和科室，体现持续改进，扣3分。 查相关记录本、每月运行病历，每季度病案病历检查情况及整改反馈情况。 2、医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患 10 1、医院应制定各项核心制度，并便于医务人员查阅； 2、医务人员应掌握并认真执行各项核心制度。 1、缺1项核心制度，扣 2分；不便于医务人员查阅，扣 1分； 2、抽考10-20位医务人员，了解各级医务人员对核心制度的掌握程度，未能熟悉掌握的，1人扣 1分； 3、抽查内外科归档病历各6份、3个科室核心制度相关登记本，了解核心制度的执行情况，发现1项核心制度未能认真执行的，扣1分。 1.查十三项核心制度掌握程度及相关人员熟悉程度。 2.查内外科重点病历：疑难危重、抢救病例、死亡病历各1～2份，体现相关核心制度执行情况。 3、 应当加强医疗质量关键环节、重点部门和重点岗位的管理 5 医院应明确医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位并制定相应的质量管理办法。 1、查阅资料无明确医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位并制定相应的质量管理办法的不得分； 2、现场抽查发现值班医务人员1人不在岗，不得分；行政总值班不能及时处理问题，扣2分。 1.查相关文件有无； 2.查院总值班记录。 4、 加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，