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消化系统(76分左右) 第一节 食管、胃、十二指肠疾病 一、胃食管反流病(GERD)—（1分） （一）发病机制 1、抗反流防御机制：包括三部分。 （1）抗反流屏障：组成由“三食两膈”：食管下括约肌(LES)、食管与胃底间的锐角(His角)、食管交接部解剖结构、膈肌脚、膈食管韧带共同构成。 一过性LES松弛：正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。 LESP下降因素：贲门失迟缓术后、食管裂孔疝、激素(如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽等)、食物(如高脂肪、巧克力等)、药物(如钙通道阻滞剂、地西泮)、腹内压升高(如妊娠、肥胖、呕吐、腹水、负重劳动等)及胃内压升高(如胃扩张、胃排空延迟等)。正常人LES静息压(LESP10)：10～30mmHg （2）食管清除作用：食管的清酸能力下降可以导致胃食管反流病，比如干燥综合征、食管裂孔疝。食管裂孔疝形成可降低食管对酸的清除能力，并使食管下括约肌压力下降，从而消弱了抗反流屏障。 （3）食管粘膜屏障：长期吸烟、饮酒等刺激。 2、反流物对食管黏膜的攻击作用：胃酸和胃蛋白酶是反流物中损害食管黏膜的主要成分；胆汁反流时，其中的非结合胆盐和胰酶是主要的攻击因子。 （二）临床表现 主要(典型)症状：剑突后(胸骨后)烧灼感+反酸和胸痛等(烧心+反酸)---确诊是胃食管反流病，还可出现间歇性吞咽困难。进行性吞咽困难是食管癌。 ①剑突后烧灼感和反酸最常见，餐后1小时出现。 ②咽部不适、异物感，可能与食管上段括约肌压力升高有关。 ③食管外症状：咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘等；一些患者诉咽部不适、异物感、棉团感，但无真正吞咽困难，称癔球症。 （三）辅助检查 1、内镜检查：最可靠、准确方法(确诊)。 2、24小时食管pH监测：答案里没有内镜或者做内镜无效用24小时食管pH监测。最适用的辅助检查。 3、滴酸试验：15分钟内阳性---活动性食管炎。 （四）并发症：上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管、食管腺癌 ①Barrett食管：食管贲门交界处的齿状线2cm以上的食管鳞状上皮被特殊的柱状上皮所取代(均匀粉红色被橘红色替代)，是食管腺癌的主要癌前病变。 ②Barrett溃疡：Barrett食管发生的消化性溃疡。 （五）治疗 ①一般治疗：避免睡前2小时内进食，可将床头抬高15-20cm，减少腹压增高因素，尽量避免使用降低LES压力的食物及药物。 ②药物治疗： 质子泵抑制剂(PPI)：拉唑类。抑酸作用最强，效果最好，疗程4-8周。比如奥美拉唑(又叫洛赛克)20mg，每日2次，连续应用7-14天，症状明显改善则支持GERD。 促胃肠动力药：吗丁啉、多潘立酮、莫沙必利等。适用于轻症患者。 H2受体拮抗剂：替丁类，适用于轻、中度患者。能减少24h胃酸分泌的50-70%。疗程8-12周。 二、食管癌 （一）病理 1、食管分4段： ①颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处；最少发食管癌 ②胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面； ③胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长的上1/2；好发食管癌 ④胸下段(包括腹段)：自气管分叉平面至贲门口全长的下1/2； 歌诀：胸最长，腹最短，颈不长不短 2、早期食管癌分型：①充血型：最早期表现，多为原位癌； ②斑块型：最多见，癌细胞分化较好； ③糜烂型：次之，癌细胞分化较差； ④乳头型：癌细胞分化一般较好。 中晚期的食管癌分型： 一厚(髓质型)一窄(缩窄型)；一凸出(蕈伞型)一凹陷(溃疡型) ①髓质型：最常见，占55%-60%。食管呈管状肥厚； ②缩窄型(硬化型)：最易发生梗阻； ③蕈伞型：愈后较好； ④溃疡型：不易发生梗阻； ⑤未定型/腔内型：发生率最低的。 食管组成：1.上1/3横纹肌；2.下1/3平滑肌；3.中1/3为两者混合。 3、最常见的病理组织学类型：鳞癌 食管癌(一般的癌症)主要转移途径：淋巴转移。但肉瘤以血行转移为主。 （二）临床表现 1、早期：进食哽噎感、胸骨后不适、烧灼感等，甚至可无症状。 2、中晚期：进行性吞咽困难、左锁骨上淋巴结肿大等。 ①如癌肿侵犯喉返神经---声音嘶哑。一侧声嘶两侧失音。 ②压迫颈交感神经---Horner综合征(单侧瞳孔缩小、眼睑下垂及眼球内陷)。 ③侵入气管、支气管---吞咽水或食物时剧烈呛咳。 （三）实验室检查 1、X线钡餐：早期---局限性管壁僵硬；中晚期---充盈缺损、狭窄、梗阻。 2、食管拉网脱落细胞检查：食管癌早期诊断简易而有效的方法。主要用于食管癌高发人群的普查。 3、食管镜(内镜)检查：取活检，是金标准(确诊)。 （四）鉴别诊断： 1、食管静脉曲张：X线钡餐可见虫蚀样或蚯蚓状或串珠样充盈缺损； 2、胃底静脉曲张：菊花样充盈缺损； 3、贲门失驰缓症：漏斗状或鸟嘴状；主要症状是咽下困难、胸骨后沉重感或