护理病历书写模板 护理文书的书写及护理病历模板.docVIP

护理病历书写模板 护理文书的书写及护理病历模板 清远市新城医院护理文书书写规范及模版 编 制：护理部编制日期：2012年11月10日为了加强我院护理文书的管理工作，规范临床护士行为，提高护理文书书写质量和效率，根据《广东省卫生厅医疗文书写规范》要求，特制定本规范。第一章：体温单的书写内容与格式体温… 北道德连片教研活动学习心得体会袁 延 平2015年5月8日我在北道德中学小学听了梁红霞老师《分数的基本性质》这节课，使我感触颇深。我认为梁老师的课与传统的概念教学课相比，有很大的改进，体现了新的教学理念，主要表现在以下几个方面：首先，梁老师培养了学生… 第四课：夏商西周的兴亡一、教学目标 知识与能力：了解夏、商、西周的更替的脉络，对每个朝代的建立时间、建立者、灭亡时间、亡国者等有一个基本的认识，掌握西周分封制。过程与方法：通过学习本课叙述的夏朝奴隶制国家的建立和汤灭夏建商、武王伐纣建立西周的经过，培… 清远市新城医院 护理文书 书 写 规 范 及 模 版 编 制：护理部 编制日期：2012年11月10日 为了加强我院护理文书的管理工作，规范临床护士行为，提高护理文书书写质 量和效率，根据《广东省卫生厅医疗文书写规范》要求，特制定本规范。 第一章：体温单的书写内容与格式 体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明 如下： 一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑笔书写；数字除特殊说明外， 均使用阿拉伯数字表述，采用12小时制记录，不书写计量单位。 二、 楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、病区、床号、入院日期、住院号，均 使用正楷字体书写。 三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数、产后天数等。 （一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如 2012-01-11）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如01-11），其余只填写日期。 （二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第 2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。例如“1/4”(1代表第二次手术第一天，4代表第一次手术第4天)；例如“1/4/10”（1代表第三次手术第一天，4代表第二次手术第四天，10代表第一次手术第十天）以些类推。 （四）产后天数：自生产次日开始计数，连续书写14天。 （五）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 1.体温。 （1）40-42℃之间的记录：应当用红色笔在40-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按12小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。说明：00:00-04:00?上午2；04:01-08:00?上午8；08:01-12:00?上午 10；12:01-16:00?下午2；16:01-20:00?下午6；20:01-11:59:59?下午10。 （2）体温符号：口温以蓝（黑）“●”表示，腋温以蓝（黑）“×”表示，肛温 以蓝（黑）“○”表示。 （3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝（黑）色笔绘制于体温单35-42℃ 之间，相邻温度用蓝线相连，若体温在粗线不必连接。 （4）如体温低于35时，则在35以下用蓝（黑）笔写“不升”。 （5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的 同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。如患者高热经多次采取措施后仍持续不降，受体温单格式限制，需将体温变化情况记录在“表格式护理记录单”中。 （6）患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在34～35之间 用蓝（黑）笔写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连接。 （7）测量频次：住院患者体温正常每天测体温1次；新入院、手术（分娩）后3 天（从术前20：00当晚开始至术后72小时）每天测量体温3次（7：00 ,15:00,23:00）；危重患者、早产儿及体温不升患者需密切观察体温变化，每4小时监测一次体温；37.5-37.9℃的发热患者每天监测4次体温（7：00,11：00,15:00,19:00）；38.0以上发热患者每4小时监测一次体温，体温正常24小时后按常规测量；采取降温措施30min后需重测体温。 2.脉搏。 （1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相 连，若脉搏率在粗线不必连接。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。 （3）脉搏短绌表示法：脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心率，并