呼吸系统药物的合理应用-王诗源..docVIP

呼吸系统药物的合理应用 王诗源 一、病史摘要 入院记录2014年05月26日 16:50 姓名： 王某 出生地：山东 性别：女 职业:职员 年龄：55岁 民族：汉族 婚况：已婚 发病节气：小满后 主诉反复咳嗽咳痰伴憋喘10余年，加重1月余 现病史：患者反复咳嗽咳痰， 10余年，于2014年1月入住我院。诊为支气管哮喘急性发作。慢性支气管炎。予左氧氟沙星，多索茶碱。溴已新等治疗。否认静脉激素使用，经综合治疗好转出院。院外一般情况尚可。平素吸入信必可。一月前无明显诱因出现咳嗽咳痰伴憋喘。于我院呼吸科门诊就诊，予来立信，迈清等。效可，为求进一步系统治疗，入我院病区。现症见;咳嗽，咳痰，痰黄质粘量可，不易咯出，胸闷、憋喘，活动后加重，夜间可闻其哮鸣音，咽痒，对油烟、粉尘等刺激气体敏感，后背疼，纳眠差，二便调。 既往史：否认高血压病，冠心病，糖尿病等慢性病病史：否认肝炎，结核等传染病病史：自述8个月前外伤致肋骨骨折，已愈，否认手术及输液史：否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。 个人史、月经及婚育史、家族史：生于济南，久居济南，生活及居住条件可，否认疫术疫区接触史，无烟酒等不良嗜好。适龄婚育。育有1女，配偶及女儿体健，已绝经数年，否认家族性遗传病史。 中医望、闻、切诊：患者神志清，精神可，舌红苔白腻。脉滑。 入院体格检查：T 39.4℃，P 120次/min，R 23次/min，BP 124/72mmHg。辅助检查：入院诊断: 本病例临床特点： （1）反复咳嗽咳痰伴憋喘10余年，加重1月余。 （2）患者反复反复咳嗽咳痰、憋喘10余年，于2014年1月入住我院，予左氧氟沙星，多索茶碱。溴已新等治疗，好转出院。一月前无明显诱因出现咳嗽咳痰伴憋喘。于我院呼吸科门诊就诊，予来立信，迈清等。效可，为求进一步系统治疗，入我院病区。现症见;咳嗽，咳痰，痰黄质粘量可，不易咯出，胸闷、憋喘，活动后加重，夜间可闻其哮鸣音，咽痒，对油烟、粉尘等刺激气体敏感，后背疼，纳眠差，二便调。 （3）年幼时有皮肤湿疹，母亲有哮喘病。 （4）端坐位，呼吸促，两肺叩诊稍呈过清音，呼吸音低，哮鸣音低广泛，两下肺伴细湿音。 （5）白细胞总数及中性粒细胞计数增高，胸片示两肺纹理增多。 （6）峰流速为正常预计值的62%。 （7）动脉血气分析pH 7.53，PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空气)。 根据上述特点，可诊断为支气管哮喘。 支气管哮喘根据发作情况可分为缓解期、非缓解期、非急性发作期和急性发作期，本病例属急性发作期。急性发作期患者，根据症状、体征、肺功能、动脉血气分析分为轻、中、重和危重四度，本病例属于中度发作。支气管哮喘可引起气胸、纵隔气肿、肺不张、呼吸衰竭等并发症。本例的病史中尚未见上述并发症的征象。 鉴别诊断：根据初步诊断，结合临床资料应与以下疾病相鉴别： ①喘息性慢性支气管炎以咳嗽、咳痰起病，发病年龄较大，冬季易发作，往往有吸烟史，也有气喘症状，肺部可有哮鸣音，吸入支气管解痉剂后效果不如哮喘显著。与本例不符。 ②心源性哮喘以左心功能不全为主要表现，老年人多见，大多数由高血压、冠心病、二尖瓣狭窄等引起。典型发作以夜间阵发性气急、胸闷、肺部听诊有哮鸣音等为主要表现。可咳粉红色泡沫样痰，脉搏细弱频数，心界向左下扩大，心尖部奔马律，双肺底有湿音。与本例不符。 ③支气管肺癌病史较短，咳嗽、痰少，痰中带血，肿瘤阻塞气管内径一半以上可出现胸闷、气短、憋气，往往为吸气性呼吸困难，肺部局限性哮鸣音。病情进行性进展，对支气管解痉剂反应差，一般无过敏性疾病病史和家族哮喘史。与本例不符。 不典型表现与易误诊的原因： ①支气管哮喘合并慢性支气管炎或阻塞性肺气肿支气管哮喘反复发作可合并慢性支气管炎或阻塞性肺气肿，使临床表现和实验室检查的特征变得不典型，对支气管扩张剂反应较差，病情缓解也较慢。通过仔细询问最初起病时临床表现和复习有关资料，不难作出鉴别。 ②哮喘合并气胸支气管哮喘合并气胸后，气喘往往加重，并有发绀、胸闷和胸痛。对支气管扩张剂反应明显减弱。由于双肺广泛过度充气，气胸体征可能并不明显，可通过胸片证实。 ③以咳嗽为主要表现的哮喘少数哮喘患者无气喘症状，肺部也无哮鸣音。表现为经久不愈的咳嗽，往往误诊为慢性支气管炎，按常规止咳、化痰和抗生素治疗后疗效不佳，按哮喘治疗有效。 二、治疗经过 入院第1天：患者发热，最高体温39.4℃，伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液较粘稠，不易咳出。双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。入院后诊疗计划：①监测血压及血氧饱和度；完善肝肾功能、炎性反应指标、微生物培养等辅助检查，明确诊断与病情。②给予经验性抗感染、祛痰、物理降温等治疗。 : 控制急性发作： ①寻找急性发作的诱因并作相应处理急性发作往往由某