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探讨腰椎间盘突出症的再手术治疗摘要： 目的 探讨腰椎间盘突出症术后复发的原因以及再手术治疗的方法和疗效。方法 2001年1月至XX年12月本科诊治腰椎间盘突出症复发病例计42例，再手术方式为中央开窗椎间盘切除术25例，全椎板切除减压椎间盘切除术1２例，全椎板切除减压椎间盘切除联合椎间植骨融合内固定术5例。结果 42例患者经6～84个月随访（平均36个月），按Macnab疗效评定标准，优19例（45.3％），良14例（33.3％），可６例（14.3％），差３例（7.1％）。结论 腰椎间盘突出症术后复发主要原因为髓核摘除不彻底、术前及术中突出节段定位错误、腰椎节段性不稳、术式选择不当等，正确选择手术时机和方法，复发腰椎间盘突出症的再手术治疗仍可以获得满意效果。 关键词： 复发性腰椎间盘突出症 再手术 腰椎间盘突出症的手术治疗是临床治疗的一种重要方法，绝大多数患者经手术治疗后能获得比较满意的效果，但也有少数患者术后病情复发，甚至加重。本科2001年1月至XX年12月再手术治疗腰椎间盘突出症术后复发患者42例，取得了满意疗效。现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组42例（31例来自外院、11例来自本院）中男27例，女15例；初次手术年龄22～58岁（平均36.5岁），再次手术年龄31～68岁（平均51.5岁）。两次手术时间间隔4个月至13年，平均5.5年。再次手术原因：术前诊断定位错误3例，术中定位错误3例，术后出现腰椎节段性不稳定5例，原椎间隙间盘再次突出22例（同侧再次突出14例，对侧再次突出8例），相邻椎间隙突出9例。其中双间隙椎间盘突出5例，合并神经根管狭窄9例、侧隐窝狭窄６例、中央椎管狭窄４例。 1.2 再次手术方式 患者均取俯卧位，按第一次手术疤痕处切开皮肤，适当扩大切口。中央开窗椎间盘切除术25例，全椎板切除减压椎间盘切除术1２例，全椎板切除减压椎间盘切除联合椎间植骨融合内固定术5例。行单侧神经根管扩大成形神经根减压术20例，双侧神经根管扩大成形神经根减压术11例。手术时从原手术部位周围正常健康的组织处开始，仔细分离切除陈旧疤痕组织，确保硬膜和神经根不受到损伤。术中止血彻底，术毕神经根处喷洒生物蛋白膏，防止术后出血及神经根粘连。术野认真冲洗干净，防止碎片残留，切口置负压引流，防止积血机化形成疤痕压迫。术后第1天开始双下肢直腿抬高锻炼，术后２周开始腰背肌功能锻炼，防止神经根粘连和腰背肌萎缩，增加脊柱稳定性［1］。6个月内腰围保护下坐立行走，避免剧烈运动和弯腰活动。 1.3 疗效评定标准 参考改良Macnab法分为优、良、可、差。优：疼痛消失、无运动功能受限，恢复正常工作和生活；良：偶有疼痛，能做工作；可：有改善，仍有疼痛感，可工作；差：有神经根受压的表现，需进一步治疗。 2 结果 手术时间56min～４h，平均2.5h。术中出血量80～1500ml，平均350ml。无并发症发生。本组42例均获随访6～84个月，平均36个月，按Macnab疗效评定标准，优19例、良14例、可6例、差3例，优良率为78.6％。 3 讨论 3.1 腰椎间盘突出症术后再发原因 腰椎间盘突出症术后复发一直是脊柱外科医生棘手的问题之一。腰椎间盘突出症手术创伤大、出血多，以及解剖层次因疤痕组织形成显露不清、硬膜囊和神经根粘连严重，常易损伤硬膜囊和引起神经根损伤加重。分析本组病例，主要原因有以下四点。（1）术前诊断及术中定位错误：本组６例（术前诊断定位错误３例，术中定位错误３例）由于腰椎骶化或骶椎腰化，导致定位错误。术前详细体检和阅片分析，注意腰椎先天畸形因素，以及采用术前皮肤粘贴金属物Ｘ线投照定位及术中定位法，可避免手术定位失误。（2）椎间隙内游离、变性的髓核组织切除不够：本组原椎间隙间盘再突出２２例由于单侧开窗减压未充分将对侧的退变髓核切除，游离脱垂型椎间盘术前只做ＣＴ平扫，未进行椎管造影或ＭＲＩ，而术中未对椎管内进行探查，脱垂髓核在椎管内残留。故椎间盘突出患者术前必须进行椎管造影或ＭＲＩ检查，术中切除髓核量以３～５g为宜，如取出的髓核组织较少，须在椎管内上下探查，不应只切除突出或破裂部分的椎间盘组织。有报道单纯行突出或破裂部分椎间盘组织的切除，其复发率要比常规椎间盘切除术后复发率高［2］。（3）腰椎管或侧隐窝狭窄未解除：Ｐheasant等［3］报道初次手术失败，５６％为遗漏侧隐窝狭窄所造成。本组合并神经根管狭窄９例、侧隐窝狭窄６例、中央椎管狭窄４例，均在初次术中满足椎间盘的摘除，而忽略椎管、神经根管减压，而致初次手术失败。这类患者术后常伴有较顽固的坐骨神经痛或间歇性跛行，再次手术时有限切除椎板及关节突，潜行扩大椎管及神经根管，彻底清除侧隐窝内的增生组织或骨性组织，使神经根能自如移动1cm［4］，方能获得满意疗效。（4）术后腰椎节段