I20120502乡镇卫生院综合目标考核评分表医政1.docVIP

2012年乡镇卫生院医政工作综合目标考核细则（医药） 内容及分值（200分） 考核指标 考核标准 扣分理由 得分 医疗质量安全管理（40分） 严格医疗要素准入（4分） 未按执业许可开展各类诊疗科目扣2分；查卫技人员资格，发现无执业资格人员从事诊疗活动扣1分，跨类别执业扣1分，私自带徒带教扣1分。本项扣完4分为止。查相关记录、查值班记录，病历、处方按标准打分 成立医疗质量安全管理小组(1分) 有得1分，否则不得分。查阅医疗质量安全管理组织及成员名单（含技术职称、专业水平等）以及各质控组织专（兼）职人员情况。 制定医疗质量改进措施(4分) 医疗质量管理小组定期召开会议，有无方案。对检查发现的问题有具体的改进措施，责任到人，并有记录得4分，否则不给分。 健全医疗质量管理制度(2分) 质量管理制度应该健全。如首诊负责制度、上级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度，交接班制度，核心制度上墙，抽查若干制度执行情况，抽考卫技人员，所有质量管理制度均健全得2分，每缺一项制度扣0.5分，扣完为止。 医疗安全管理麻醉药品、精神药品的管理，符合国家法规要求。制定相关的储存、使用管理制度。麻醉药品、第一类精神药品做到帐、物、批号相符；查麻醉药品、一类精神药品使用是否符合要求，未取得麻醉药品、一类精神药品处方权开具药品扣分，该类处方合格率100%。 1、有规范的护理工作管理制度，护士能认真执行 （1）护理质量管理制度；（2）病房管理制度；（3）抢救工作制度；（4）分级护理制度；（5）交接班制度；（6）查对制度；（7）消毒隔离制度；（8）护理安全管理制度；（9）给药制度；（10）护理缺陷登记、讨论、报告制度。 6 查看资料，现场抽考2名护理人员对制度掌握各落实情况 少一项制度扣0.5分，发现一人不熟悉规章制度扣1分，一处未落实到位扣0.5分 2、各级各类护理人员岗位职责，各班工作职责及工作流程 3 查看资料，现场抽考一名护士对职责掌握情况 不熟悉扣1分 3、建立护理应急预案及处理程序，并组织护理人员学习 2 查看资料及学习记录；随机抽查一名护士对预案掌握程度，反应能力（重点抽查休克、输液反应、防跌、防坠床、预防压疮） 少一项预案扣0.5分，护士不熟悉处理程序扣1分 4、认真落实护理缺陷登记、讨论、报告制度。 4 查看护理差错事故记本，看是否有原因分析、处理意见及防范措施 缺一项扣1分 质量管理20分 1、有年工作计划、总结 2 查资料 少一次扣1分 2、每月至少一次召开全体护士护理质量讲评、分析会 3 查会议记录 未召开每次扣0.5分 3、基础护理合格率≥80%，无护理并发症 3 随机抽查卧床、昏迷病人，查看口腔、皮肤情况；各种引流、并发症的护理 一人一处不符合要求扣1分，有护理并发症一例扣1分 4、特、一级护理合格率≥85% （1）病情观察及时性，护理措施到位；（2）护理记录准确、及时、完整；（3）护理人员熟悉患者病情、治疗；（4）无护理并发症。 6 现场查看一位一级护理人和询问一名护理人员 一处不符合要求扣0.5分 5、急救物品、麻醉药品管理符合规范，高浓度电解质单独存放，有醒目标志。 3 查看急救物品和药品管理情况 一件不符合要求扣1分 6、健康教育覆盖率100%。 3 询问3位住院患者 按健康教育评价标准，无扣1分/例 2012年乡镇卫生院医政综合目标考核细则（院感） 内容及分值 （50分） 基本要求 分值 考评方法 评分细则 得分 组织机构制度5分 1、建立医院感染管理组织；设立院领导负责的医院感染小组，明确一名兼职人员负责医院感染管理工作（该人员经过县级以上卫生行政部门组织的医院感染知识培训） 2 查阅相关文件、资料 无医院感染管理小组扣2分，未设置兼职人员扣2分，未参加培训扣1分 2、医院感染管理制度完善，主要包括医院感染管理制度，一次性用品管理制度，抗菌药物合理应用制度，手术室、产房、供应室、检验科、治疗室、换药室等医院感染管理制度。 3 查阅相关资料 缺一项制度扣0.5分 重点部门医院感染管理规范 45分 治疗室 换药室等 10分 1、清洁区、污染区分区明确，手卫生设施完善（包括有流动水、洗手液、水池） 1 随机抽查 一处不合要求扣0.5分 2、医务人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，操作后规范洗手或手消毒。 1 随机抽查 一处不合要求扣0.5分 3、抽出的药液，开启的静脉输入液体必须注明开启时间，超过2小时不得使用。 1 随机抽查 一处不合要求扣