I201213年病历质量检查情况通报.docVIP

2012年第一季度病历质量抽查情况通报 抽查1-3月份各科室病历55份进行抽查，检查结果甲级病历为52份，乙级病历3份，无丙级病历，病历甲级94.5%，现将检查有关情况通报如下：具体评分标准仍参照《医疗机构住院病历质量评分标准（10版）》执行. 一、存在问题 病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下： 1、治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。 2、病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。 3、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。 4、术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍未按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。 二、整改措施 1、切实提高思想认识，重视病历质量。 2、各科要组织医生认真学习并切实落实10版《医疗机构病历书写规范》。 3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。 4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。 5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。 医务科 二0一二年四月二日 二0一二年第二季度住院病历质量抽查情况通报 抽查4-6月份各科室病历64份进行抽查，检查结果甲级病历为59份，乙级病历5份，无丙级病历，病历甲级92.1%，现将检查有关情况通报如下： 一、存在的问题 ： 1、字迹潦草。签名不易辨认。 2、主诉不精练准确，现病史不详细 。 3、首程中无鉴别诊断或鉴别诊断仅有病名，诊疗计划不详细。 4、病程记录时间间隔过长，个别病历中缺每周一次的科主任查房。 5、会诊记录的意见未在病程中记录。 6、阳性辅助检查结果未在病程记录中分析。 二、整改措施 1、各科室要加强组织学习，重点抓《病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》的学习。 2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。 3、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。 4、出现乙级病历科主任50元，住院医师50元。 东皇镇卫生院 二0一二年六月三十日 二0一二年第三季度病历质量抽查情况通报 抽查7-9月份各科室病历69份进行抽查，检查结果甲级病历为63份，乙级病历6份，无丙级病历，病历甲级91.3%，现将检查有关情况通报如下： 一、检查存在的问题 1.病历书写较前好转。 2.病案首页缺项较多，住院志和首次病程记录未按时限完成现象仍个别存在。 3.出院记录中有无转科未填写，特检编号未填。 4.现病史书写太简单，主诉没有突出最主要症状。 5.既往史特别是与本次疾病有关的即往病史填写不详细。 6.首程中无鉴别诊断或鉴别诊断太简单，仅列举病名，诊疗计划不全面合理。 7.实验完阳性检查结果在病程记录中无分析及对策。 8.疾病不能专科专治，必要的会诊没有进行。 9.医嘱中药物更换、停止、取消在病程中无记录说明。 10.重要用药、主要检查，重要治疗在病程记录无记载。 11.手术记录不全面现象较多。 12.病人要求出院未在病程记录上鉴字。 13.特检及化验单缺失情况较普遍，眉栏部分空项多。 14.入院48小时无血和（或）尿常规检查。 15.医嘱单页码未填，重整医嘱不规范，未划红线。 16.知情同意书只有鉴名，没有签署意见。 17.缺阶段小结。 18.病历修改不规范。如修改几处，修改时间未写。 19.个别医技报告单涂改。 二、今后改进措施 1.各科室各级医师要认真学习《病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》。特别要对照病历中存在的问题，有目的的学习。 2.经治医师要认真负责书写每份病历，首先要把好运行病历的质量关，这是提高病历质量的关键。 3.认真落实三级医师负责制，上级医师要及时查阅和修改下级医师的病历，并冠签注明时间。 4.各科质控小组在科主任领导下，要认