I2012年病历管理办法试用版.docVIP

2012年医院全面病历质量管理实施方案（讨论稿） 2012年1-2季度从病案室及医疗质量检查质控反馈反映病历书写总体质量存在退步情况，为加强医院病历质量管理，确保医疗病历书写质量，促进医疗技术水平，降低医疗纠纷，保证医疗安全，根据《2010年广东省病历书写与管理规范》要求、经医院医疗质量管理委员会、病案管理委员会研究决定在全院开展医院全面病历质量管理活动，特制订该方案： 一．目的： 加强医院病历质量管理，确保医疗病历书写质量，促进医院医疗技术水平，防范医疗事故的发生，保证医疗安全。 二、管理方案： （一）成立病历质量管理领导小组 组长： 副组长： 成员：医务科、质控科、护理部、各临床科室主任、护长、 病案室人员。 （二）病历考核标准 1、以科室为单位：甲级病历率≥90%，无丙级病历。 2、病历三天回收率100%，科室病历三天质控完成率100%。 3、围产保健手册合格率100%。 4、质控质量标准：参考《2010年广东省病历书写与管理规范》 的《广东省门（急）诊病历质量评定标准》、《广东省住院病历书写质量评估标准》要求。 （三）病历质控方法 1、实行院、科四级质控： 住院病历： 一级质控：由科主任、主治医师（或二线医师）、护士长负责，抽查住院病历率100%； 二级质控：病案室负责，抽查病历率≥30%，； 三级质控由：由医务科、质控科、护理部负责组织抽专家进行，抽查二级质控率≥10%。 质控专家： 四级质控：由医务科组织病案质量管理委员会专家负责，抽查三级病历质控率10%。 门诊病历： 科室主任组织科室质控，每月抽查各位医生≥5%门诊病历，每周四下午医务科组织专家对门诊病历实行抽查质控。 2、管理方法： （1）住院病历：一、二级实行每日质控，三级质控每周四下午进行，四级质控每季一次，不定期进行。 （2）门诊病历由科室主任组织科室质控，每月抽查各位医生≥5%门诊病历，每月以《广东省门（急）诊病历质量评定标准》表上报医务科，每周四下午医务科组织专家对门诊病历质控，完善门诊病历管理。 （3）病历借阅时间为二周，科研病历为一个月必须归还病案室。 （4）病历存在的问题，由病案室每周以《全面质量管理质量改进通知书》的形式通过OA系统反馈至科室（同时电话通知科室主任），科室主任必须组织相关人员在7天内到病案室完成修改，并组织相关责任人填写《全面质量管理质量改进通知书》中的反馈意见栏，并及时反馈回病案室，未按时限完成改进的科室按病历管理奖惩办法进行处罚。（《全面质量管理质量改进通知书》中的责任人为科室质控人。） （四）奖惩办法： 1、奖励方法; （1）、每月由病案委员会进行各科病历评定，科室病历总缺陷≤20%的科室给予5000元人民币奖励，同时在月质控病案评分中给予加分5分。 （2）、优秀质控员（所质控的病历缺陷＜10%）年底给予1000元人民币奖励。 （3）、科室质控员岗位补贴：500元人民币/月。 （4）、对病历管理提合理建议，促进病历质量改进措施被医院采用，给予500-1000元人民币奖励（具体由病案委员会决定）。 2、处罚办法： (1)各级质控员病历质控无故不参加、工作不负责任未能按时、按量完成病历质控任务、质控无记录每次扣质控员100元人民币；病历质控质量：各级质控评分值差≥10分者，经病案委员会评定为病历质控质量问题，每本病历扣50元人民币。 (2) 门诊病历：评分不足90分，每份扣书写人50元人民币；不写病历者，每份扣开医嘱单人200元人民币，并通报批评，同时扣科室当月病历质量质控分每份5分，扣完为止。 (3)住院病历：出现丙级病历扣责任科室3000元人民币/份，并扣当月科室病历质控分10分；出现乙级病历，每份扣责任科室500元人民币/份，同时扣当月病历质量分每份2分。处罚责任按管床医师(护理)50%,质控员25%，科主任(护士长)25%比例实施，科室无制度或未落实者，每下降2%扣科室下月病历质控分10分。 (4)运行病历检查：不能按时完成各类医疗文件书写，每份扣责任人10元；抽查病历质量不能达到甲级病历标准，每份扣责任人10元人民币。 (4) 知情同意书告知不足或书写不规范，每份扣责任人员50元人民币；无知情同意书每份扣责任人500元人民币，引发纠纷的视情节轻重从重处理。 (5)科主任、病历质控员在病人出院72小时内未完成病历质控(节假日顺延)、管床医师在病人出院72小时内未完成病历书写及修改者，每份扣责任人50元人民币；病历不能在出院72小时归档每份扣科室50元人民币，超过一周每份200元人民币／份，超过—个月扣500元人民币／份，超过二个月按丢失病历处理。病案室未按上述规定执行，每分病历扣病案室50元人民币。 (6)接到《全面质量管理质量改进通知书》，未及时修改超过7个工作日者．每份扣100元人民币。 (7)丢失