爱医资源-抗生素应用的指导原则-1.pptVIP

20世纪细菌演变的主导 1920~1960 G+球菌（葡萄球菌、链球菌） 1960 ~1980 G-杆菌（铜绿假单胞菌等） 1980~1990 G+球菌 （耐甲氧西林的金葡菌等） 1990~2000 G+球菌 （MRSA/MRSE、PRP、VRE） G-杆菌（ESBL、Ampc） 一、分类与联合用药 （一）目的：提高抗菌疗效，延缓耐药，降低毒性。 （二）分类 1、繁殖期杀菌药 （1）β-内酰胺类 ①青霉素类 a、青霉素G b、耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林 c、广谱青霉素：氨苄西林、羟苄西林、替卡西林、磺苄西林、呋苄西林、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林。 ③碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 ④单环类 氨曲南 ⑤氧头孢烯类 拉氧头孢 氟氧头孢 1、繁殖期杀菌药 （2）糖肽类 ①万古霉素 ②替考拉宁 （3）氟喹诺酮类 第一代 萘啶酸 第二代 吡哌酸 第三代 诺氟沙星 培氟沙星 依诺沙星 氧氟沙星 环丙沙星 氟罗沙星 洛美沙星 第四代 妥舒沙星 司帕沙星 左旋氧氟沙星 曲伐沙星 格帕沙星 （1）氨基苷类 ①链霉素 新霉素 卡那霉素 妥布霉素 核糖霉素 ②庆大霉素 西索米星 ③阿米卡星 奈替米星 ④阿贝卡星 异帕米星 （2）盐肽类 多粘菌素B 3、快速抑菌药 （1）大环内酯类 ①14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素、氟红霉素 ②15元环：阿奇霉素 ③16元环：麦迪霉素 晶柱白霉素 交沙霉素 螺旋霉素 乙酰螺旋霉素 （2）四环素类 ①链霉菌发酵：四环素 金霉素 土霉素 去甲金霉素 ②半含成： 多西环素（强力霉素） 甲烯土霉素 米诺环素（二甲胺四环素） （3）氯霉素类 ①氯霉素 ②甲砜霉素 （4）林可霉素类 ①林可霉素 ②克林霉素（氯林可霉素） （5）利福霉素类 ①利福霉素 ②利福平 ③利福喷丁 ④利福布丁 （6）磷霉素类 磷霉素 4、慢效抑菌药 （1）磺胺甲噁唑（SMZ） 磺胺嘧啶（SD） （2）复方制剂 复方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP、复方新诺明） 复方磺胺嘧啶（SD+TMP）。 联合用药 （1）协同作用：1+1、1+2。 （2）累加作用 2+3、3+4。 （3）无关作用。 （4）拮抗作用。 二、经验性治疗与针对性治疗 （一）经验性治疗 痰涂片、革兰氏染色，确定G+、G－哪种是优势菌。 1、G+球菌感染： 青少年、院外感染、无慢性基础疾病和反复住院史，未曾应用大量多种抗生素，原发性肺炎、咽炎、喉炎、上呼吸道感染、白细胞总数和分类明显升高者，G+球菌感染由可能性大。 2、G-杆菌感染： 老年人院内感染，一般情况差，有慢性基础疾病和反复住院治疗史，或曾反复使用多种抗生素、胃肠道感染、胆道感染、尿路感染、继发性肺炎、白细胞总数轻度增高或正常者。G-杆菌感染的可能性大。 G+球菌感染： 青霉素类、大环内酯类、I、II代头孢、克林霉素、林可霉素、万古霉素、替考拉宁 G-杆菌感染： 广谱青霉素、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ代头孢、喹诺酮类、氨基苷类、碳青酶烯类 3、扩大抗菌谱 （1）典型的1+2。（2）1+1，（3）1+3 4、威胁生命的严重感染 选用抗生素必须包括耐药金葡（MRSA）、产ESBL、Ampc的大肠杆菌属、绿脓杆菌、不动杆菌。 5、一般经验性治疗 （1）社区获得性肺炎（CAP） 门诊病人CAP ? 无心肺疾病 有心肺疾病 或限制因素 或限制因素 ? 新大环内酯类 β内酰胺类+大环内酯类 或多西环素 或单用呼吸系统氟喹诺酮类 住院病人CAP ? 轻中度CAP 严重CAP ? 无心肺疾病 有心肺疾病 无假单胞菌 有假单胞菌感染 或限制因素 或限制因素 感染危险 危险 ? VD阿奇霉素 VD β内酰胺类 VDβ内酰胺类 VD抗假单胞菌的 过敏用多西 +VD/口服大环内酯 +VD阿奇霉素 β内酰胺类+