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全球药害警示 药品撤市 1964～2009 年间 72 个 2000～2009年间 18个 西立伐他汀（拜斯亭 Cerivastatin ） 曲格列酮（Rezulin） 西沙必利（普瑞博思 Cisapride, Prepulside） 罗非昔布（万络 Rofecoxib ） 在它们的副作用被发现之前，约有20万医生为病人开了这些药。 我国药物不良事件形势严峻 ——药品质量问题 “齐二事件”(亮菌甲素) ——药品制剂辅料问题! “欣弗事件” (克林霉素磷酸酯) ——生产工艺! “甲氨喋呤事件” ——GMP? 近年来国内发生的药害事件 近年来国内发生的药害事件 近年一系列的用药安全事件 2010.6常州市三院将营养液误输入静脉事件 2010.11张家港第一医院急诊一儿童输液致死事件 2011.03彭州妇幼保健院产科误将酒精输入静脉事件 2010.10哈尔滨市传染病医院给17名麻疹患儿误输了名为“肌苷葡萄糖注射液”的过期药 其它案例…… 医疗安全 ？ 用药安全 责任重大 药物犹如一把双刃剑 背 景 “用药安全”越来越受到重视 2009《患者安全目标》要求 目标二、提高用药安全【目的】患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占1/3以上，是患者安全的重点。保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到 确保每一位患者的用药安全，减少不良反应 如何做 怎么做 --才能保障患者用药安全 2 药品不良事件成为世界性危害 WHO资料: 世界总死亡人群中有1/7死于不合理用药 病人死亡人数中的1/3死于不合理用药 药品不良事件成为世界性危害 美国资料: 每年因处理药物造成的伤害事件所消耗的费用逐年增加: 1994年: 700亿美元； 1995年: 760亿美元； 2000年: 1770亿美元； 我国药品不良事件形势严峻 1984年中华医学会和中国药学会联合召的 《首届全国合理用药专题学术讨论会》 与会专家普遍认为： 我国不合理用药现象严重存在！ 近 30年后不仅没有改善而且更趋严峻！ 我国药品不良事件形势严峻 我国每年有20万人死于药品不良反应, 其中40%死于抗菌药物滥用； 中国180多万聋哑儿童中，有超过百万是因滥用抗生素而引起药物中毒性耳聋；而且目前仍以每年3万的速度增长。 …… 药物不良事件——用药失误 用药失误(Medication error, ME)：在药品为医务专业人员或病人掌握时，任何可以防范的可能引起或者导致不恰当地应用药物或伤害病人的事件。 我国一项研究报道常见用药失误的类型 我国用药失误原因分析 3、医院用药风险防范系统管理 —— 建立临床药物治疗团队 医生 护士 药剂人员 工人 信息科人员等 医院用药风险管理 护士在预防用药失误的作用 护士直接照护病人，帮助病人用药， 她们更易发现和报告用药错误。护士是药物 使用的终点，在减少用药失误事件中起到重 要作用。 教育患者保障用药安全——依从性 清楚了解自己用药 有沒有必要用药？ 为什么用药？ 药名、成分、效期 用法、使用多久 可能的副作用 用药時，有任何不适情形， 应主动与医师或药师联络 大家共同努力，将人为错误降至最低 特别关注—— 高危险性药物(High-alert drug)—— 使用不当可能造成重大伤害的 药物或给药设备 高危险人群(High-alert crowd) —— 老年人、婴幼儿、孕妇、哺乳妇、肝肾功能不良者 合并应用中药/中成药、保健品的危险性 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. * 包装相似而规格不同的药品 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. * 包装相似而规格不同的药品 Evaluation only. Created wit