I出生医学证明样表.docVIP

单亲母亲情况说明 （供参考） 姓名：×××，××岁，身份证号码：×××××××，住址：××××××××，联系电话：×××××。 本人于××年××月××日在××××医院分娩一（×）×孩，取名×××，在申领新生儿《出生医学证明》时，因×××××××××，××××××××原因，无法提供孩子父亲详细信息，今后由此产生的一切后果由本人承担。特此说明。 签字： （按手印） ××年××月××日 身 身新生儿母亲身份证复印件粘贴处 （此说明由新生儿母亲现场填写） 医疗机构外分娩村委会（居委会）情况说明 （供参考） ××县（市、区）××乡（镇、街道）×××行政村（居委会）村（居）民×××，××岁，身份证号码：×××××××，住址：××××××××，联系电话：×××××。 村（居）民×××，于××年××月××日，由于××××××××原因，在××××处，由×××接生（接生者身份证号码：×××××）分娩一×（性别）孩，取名×××。以上情况属实，并愿意承担由于提供情况不实而产生的一切后果。 特此说明。 村委会（居委会）负责人签字： 村委会（居委会）签章 ××年××月××日 亲子关系声明 （婴儿姓名）， （性别）是 （母亲姓名）与 （父亲姓名）亲生。 母亲姓名 出生年月 国籍 民族 现居住地 联系电话: 父亲姓名 出生年月 国籍 民族 现居住地 联系电话 出生时间: 年 月 日 时 出生地: 省 地 县(市) 乡 村 由 (接生人员姓名 接生,与婴儿关系 因 原因,未在医院出生。 出生时婴儿状况 1、好 2、一般 3、差 以上情况若不属实，愿负法律责任。 ? 母亲签名 身份证号 日期 父亲签名 身份证号 日期 (或监护人签名 日期 ) 证明人签名 日期 证明人与婴儿关系 办理《出生医学证明》授权委托书 委托人姓名（新生儿母亲）： 有效身份证件类型： 有效身份证件号码： 联系电话： 受委托人姓名：性别： 有效身份证件类型： 有效身份证件号码： 联系电话： 委托人于 年 月 日在 （新生儿出生地点）分娩。特授权委托 （受委托人姓名）办理 （新生儿姓名）的《出生医学证明》。 凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。 委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。 委托人签字： 受委托人签字： 年 月 日 年 月 日 《出生医学证明》签发机构及印章备案表 组织机构名称 组织机构代码 是否具有助产技术服务资质 是： 否： 法人代表 分管领导姓名 职 务 联系电话 证件申领人 姓 名 联系电话 身份证号码 签发人 姓 名 联系电话 身份证号码 印章管理人 姓 名 联系电话 身份证号码 印章启用时间 印章终止时间 《出生医学证明》专用章式样： 《出生医学证明》补发专用章式样： 盖章单位： 填表日期： 年 月 日 《出生医学证明》换发申请表 原证编号 新生儿姓名 新生儿性别 新生儿母亲 姓 名 有效身份证件类型 有效身份证件号码 申请换发原因 原证正、副页交回情况 正页□ 正页和副页□ 领证人需提供和提交的证明材料 换发后《出生医学证明》存根、原证的正页或正副页及相关材料粘贴处 1.新生儿父母的书面申请（