埼玉県次世代産業参入支援事業費補助金交付要綱.docVIP

別紙　 平成　年度埼玉県産学連携研究開発プロジェクト補助金に係る 事業計画書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 平成 年 月 日 （あて先） 埼玉県知事 　　　　　　　　　　　　　　申　請　者　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 名称 　 　　 　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者名 　　　　　　　　印 連絡担当者　職名?氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話 　　　　　　　　　　　　　　中核企業　 住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 名称 　 　　 　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者名 　　　　　　　　印 連絡担当者　職名?氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話 　埼玉県産学連携研究開発プロジェクト補助金の交付を受けたいので計画書を提出します。 補助事業テーマ名 共同研究体構成員（申請者以外） 所在地 企業、大学等名称 代表者名 備考 １ 申請者の概要（大学、公的研究機関用） 名称 事業実施場所 所在地 参画研究室等名 研究室等代表者 役職?氏名 役割分担 研究開発参画 メンバー 役職 氏名 専門分野 連絡担当者 職名?氏名 電話　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ E-mail 県先端産業創造????????の参画状況 研究開発実績 １ 申請者の概要（公的産業支援機関用） 名称 事業実施場所 所在地 事業担当室等名 事業担当室等代表者 役職?氏名 役割分担 事業参画 メンバー 役職 氏名 専門分野 連絡担当者 職名?氏名 電話　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ E-mail 県先端産業創造????????の参画状況 研究開発実績 （管理法人等実績） ２ 共同研究体構成員の概要 【企業】 企業名 代表者役職?氏名 本店所在地 主たる事務所の所在地 埼玉県内の技術開発、生産拠点 の所在地（本店が県外の場合） 資本金?出資金 従業員数 設立年月日 　　　年　月　日 業種名 主な事業内容 事業実施場所 所在地 役割分担 研究開発参画 メンバー 所属 役職 氏名 連絡担当者 職名?氏名 電話　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ E-mail 県先端産業創造????????の参画状況 企業名 代表者役職?氏名 本店所在地 主たる事務所の所在地 埼玉県内の技術開発、生産拠点 の所在地（本店が県外の場合） 資本金?出資金 従業員数 設立年月日 　　　年　月　日 業種名 主な事業内容 事業実施場所 所在地 役割分担 研究開発参画 メンバー 所属 役職 氏名 連絡担当者 職名?氏名 電話　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ E-mail 県先端産業創造????????の参画状況 ２ 共同研究体構成員の概要 【大学、公的研究機関等】 名称 所在地 代表者役職?氏名 事業実施場所 所在地 参画研究室等名 研究室等代表者 役職?氏名 役割分担 研究開発参画 研究者メンバー 役職 氏名 専門分野 連絡担当者 職名?氏名 電話　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ E-mail 県先端産業創造????????の参画状況 研究開発実績 ３ 共同研究体への協力者の概要 協力機関名、担当者、協力内容（アドバイス内容等） ４　プロジェクトマネージャーの経歴書 氏名 生年月日 （年齢） 年　　月　　日 （　　歳） ①所属?役職名 ②学位 〔授与機関〕　　　　　　　　　　　　　　　　　〔　学位　〕(博士?修士?学士?なし) 〔 取得年 〕　　　　　　　　　　　　　　　　　〔　専攻　〕 ③研究経歴（５件以内） プロジェクト名 （実施主体（省庁等）名） 実施年度 ＰＬ等 経験 事業化実績 (ＰＬのみ) 備考（「産学官連携」「産学連携」等）