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珠海市外来勘察设计企业备案登记表 企业名称： 备案类型：□单项备案□分支机构备案 业务类别：□工程勘察□工程设计 备案申请书 本企业自愿进入珠海市开展经营活动,现申请办理备案登记，并承诺如下： 一、遵守国家、广东省和珠海市的法律、法规和规章，遵守职业道德和行规、行约，履行合同，信守承诺，维护公平竞争的市场环境，接受珠海市勘察设计企业诚信信息化管理。? 二、遵守国家、广东省和珠海市关于工程建设的各项规范、规定和要求，保证勘察设计资料准确，拒绝弄虚作假，确保勘察设计的质量和安全。 三、本企业没有处于停止承接任务处罚状态，没有处于停产停业或破产的有效期限之内，并没有处于法律法规许可的正当行为受到限制的状态。 四、本企业此次申请提交的所有材料的内容、数据全部均真实、准确。 法定代表人： （签名） 个人印鉴： （法人公章） 年 月 日 法定代表人授权委托书 本人 （法定代表人姓名）系 （企业名称）的法定代表人，现委托 （被授权委托人姓名）代表本人负责办理本企业备案登记的相关工作，由此引起的一切法律责任均由本企业承担。 法定代表人： （签名） 个人印鉴： 被授权委托人： （签名） 个人印鉴： （法人公章） 年 月 日 企业基本情况（一） （法人公章） 企业名称 成立时间 企业地址 邮政编码 主管部门 企业类型 营业执照 号码 组织机构 代码 工商注册地 资质证书 发证机关 资质证书 编号 法定代表人 职务 手机号码 技术负责人 职称 手机号码 联系电话 传真号码 电子邮箱 企业人员数 人 技术人员数 人 企业主营 资质 企业副营 资质 本次申请 备案登记的 资质 已完成的2个以上单项 业务情况 （时间、地点，项目名称、规模） 企业用章印模（二） 企业公章 合同专用章 出图专用章 其它 单项业务或分支机构情况（三） （法人公章） 一、单项业务情况 工程项目 名称 工程项目 地址 建设单位 （委托人） 建设单位 联系电话 工程规模及技术指标 总投资额 勘察设计费 费率% 承接业务地的办公地址 最初进入 本地承接 业务时间 办公地点 联系电话 传真号码 电子邮箱 投保类别 保额 保险公司 名称 项目技术 负责人 职称 手机号码 项目行政 负责人 职务 手机号码 二、分支机构情况 分支机构 名称 分支机构 成立时间 分支机构 地址 邮政编码 分支机构营业执照号码 分支机构 业务范围 分支机构 行政负责人 职务 （职称） 手机号码 分支机构 技术负责人 职务 （职称） 手机号码 分支机构 联系电话 传真号码 电子邮箱 投保类别 保额 保险公司 注：企业办理不同备案类别的只需分别填写。 备案登记的注册人员（四） （法人公章） 序号 姓名 身份证号码 注册类别 注册印章号 本人签名 1 2 3 4 5 6 以上注册 人员的注册 印章印模 1. 2. 3. 4. 5. 6. 注：1.备案登记注册人员总数： 人 2.此表可加页 备案登记的其他人员（五） （法人公章） 序号 姓名 身份证号 所学专业 从事专业 任职部门 职称 职务 本人签名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 备注 注：1.备案登记的其他人员总数： 人。 其中：专业技术人员总数： 人；行政管理人员总数： 人； 2.备注栏说明人员的兼职情况； 3.此表可加页。 备案登记意见（表六） 企业工商 注册所在地 地级以上 市建设行政 主管部门 意见 公章 年 月 日 初审意见 签名： 年 月 日 复审意见 签名：