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儿科见习大纲6 第六章节：呼吸系统疾病 （精讲复习法+见习病例书写） 一、观看VCD 二、复习及提问： 1、试述二种特殊类型的上呼吸道感染的临床特点和通常的致病微生物。 2、小儿肺炎目前有几种常用的分类方法 3、支气管炎与支气管肺炎的鉴别诊断 4、支气管肺炎的临床表现及重症肺炎的特点，支气管肺炎的治疗及重症 肺炎的处理要点。 5、试述几种常见的不同病原体所致肺炎的临床特点。 6、小儿肺炎常见有哪些并发症？ 三、病例讨论 患儿男性，8个月，因发热、咳嗽7天，气促2天收入院。 患儿7天前无明显诱因出现发热，体温波动于37-39.5℃之间，伴咳嗽，为单声咳，曾于外院诊断为“上呼吸道感染”，先后使用病毒唑、青霉素、先锋霉素Ⅴ等药治疗，疗效不明显，仍持续发热及咳嗽，2天前出现呼吸急促，今日气促加重并出现烦躁不安而急诊入院。起病以来食欲下降，二便正常。无抽搐、呕吐，无尿少、水肿。 既往无肝炎、结核、麻疹病史，无外伤、手术及药物过敏史。生后已按时进行预防接种，包括卡介苗。家中无肝炎、结核患者。 体检：T 39.4℃,P 150次/分，R 54次/分，Wt 8kg,头围44cm。发育正常，营养一般，急性病容，面色苍白。皮肤无皮疹、瘀点、瘀班，全身浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，鼻翼扇动，口周轻微发绀，咽充血。颈软，气管向左侧偏移，可见三凹征。右侧胸廓较饱满，触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱，左侧肺部可闻及中小水泡音。心率150次/分，心律齐，心音尚强，心界无扩大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝右肋下2cm，质软边钝，脾肋下未触及，腹水征（-）。脊柱、四肢无畸形，肌张力正常。神经征无异常。 实验室检查： Hb 120g/L RBC 4.0×1012/L WBC 16.4×109/L N 0.78 L 0.22 血小板158×109/L 尿、粪常规正常，血沉 32mm/h，肝功能正常，血培养（-），胸腔积液实验室检查：暂时保留。 血生化检查：血钠、钾、氯、糖、尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力正常， PPD 5U：（-） 心电图：窦性心动过速。 胸片：右侧胸腔大量积液，左侧可见斑点装阴影，左上肺可见一2×2cm肺大疱，心影大小正常，纵隔向左侧偏移。 讨论： 本病例的特点：（1）男性，8个月；（2）先发热、咳嗽、接着出现气促；（3）体检面色苍白，鼻翼扇动，三凹征，口周发绀，气管偏向左侧，右侧胸廓饱满，叩诊浊音呼吸音减弱，左肺闻及中小水泡音；（4）WBC高、分叶增高；（5）胸片示右侧胸腔积液，左肺可见斑点状阴影及肺大庖。 胸腔积液可由多种原因引起，如何判断胸腔积液的性质？ 必须进行胸腔穿刺，取胸水进行检查。首先判断是渗出性还是漏出性。（详细比较两者） 胸水检查结果：外观黄色，粘稠，细胞数700/mm3,中性0.85,淋巴0.15,蛋白定量4g/dl,糖2.1mmol/L,粘蛋白定性实验阳性，细菌培养结果未回。 可判断为化脓性胸膜炎，那么病因是什么呢？ 患儿伴有发热、咳嗽，左肺闻及中小水泡音，胸片示左肺可见斑点状阴影及肺大庖，因此肺炎发展至脓胸可能性大。 肺炎是通过什么途径引起脓胸的？ 肺内感染灶中的病原菌直接或经淋巴管侵袭胸膜引起。肺炎可右多种病原体感染引起，如细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体等。此患儿起病急、病情重、发展快、中毒症状重、WBC高、分叶高、伴有肺大庖和脓胸，故金黄色葡萄球菌可能性大。 在胸水细菌培养回来之前，这样考虑是对的。在肺炎中，最常引起脓胸的细菌是金黄色葡萄球菌，其次是大肠杆菌，其他链球菌、流感杆菌、肺炎双球菌、克雷白菌、绿脓杆菌、厌氧菌等，结核也可致脓胸。不同细菌引起化脓性感染的脓液有不同特点。应做细菌学鉴定及药敏感试验，为选用抗生素做准备。 明确诊断后，应采用那些治疗措施？ 胸腔闭式引流。，将脓液排出，使肺叶扩张，1周左右可拔管。 抗感染：应选用对金黄色葡萄球菌疗效较好的药物。最好是根据药敏选用敏感的抗生素。 在确定使用的抗生素后，该使用多长疗程？ 疗程宜长，一般在体温正常后继续用药2-3周，总疗程6周。 除上述排脓、抗感染措施外，还要注意支持治疗和对症治疗才能使治疗获得良好的效果。 四、见习病历书写，由上面所讨论的病例摘要拓展。 完整病史的重要意义 定义：完整病史包括病史和体检，是说明病人病情特点和演变规律，同时也是是建立诊断和决定治疗的重要依据。病史：是主观症状的记录，记述病人述说的主观感觉。体检：是客观体征的记录，记述医生由眼所见、手所触、耳所听、鼻所闻得到的对病人的观察。 是病人及医务人员和疾病斗争的记载，是总结经验教训，开展科学研究，进行临床教学的宝贵资料。 是培训医务人员对疾病进行调查研究和科学思维的基本方法。 是检验医务人员服务态度、业务水平的客