重症病人内环境紊乱的诊治题库.ppt

重症病人内环境紊乱的诊治 内环境：细胞在体内直接所处的环境。 （细胞外液） 内稳态：内环境的各种物理、化学性质保持 相对稳定。 内环境紊乱：水、电解质和酸碱平衡紊乱。 危重患者为多重紊乱。如何处理这些问题成为重症患者治疗中一个重要内容。 水钠代谢障碍的分类 低钠血症　　低容量性低钠血症 　　　　　　　高容量性低钠血症 　　　　　　　等容量性低钠血症 高钠血症　　低容量性高钠血症 　　　　　　　高容量性高钠血症 　　　　　　　等容量性高钠血症 正常血钠性水紊乱　 等渗性脱水 水肿 （一）、低容量性高钠血症：特点失水＞失钠 ，血清Na+浓度150mmol/L，血浆渗透压310 mmol/L，细胞内、外液量均减少，又称为高渗性脱水。 （一）、低容量性低钠血症：特点失钠＞失水 ，血清Na+浓度＜130mmol/L，血浆渗透压＜280 mmol/L，伴有细胞外液量的减少，又称为低渗性脱水。 等渗性脱水 特征：1.钠与水成比例丢失； 2.血钠和血渗透压均在正常范围 原因：任何等渗液体如肠液和血浆短期内大量丢失所致 对机体的影响 肺水肿 镁代谢紊乱 低镁血症：血[Mg2+]＜0.75mmol/L(1.82mg/dl) 慢性营养不良 注意低钾伴随，补钾补镁 高镁血症：血[Mg2+]＞1.25mmol/L(3.0mg/dl) 病因: 肾排镁减少（急慢性肾功能衰竭，尤伴少尿） 细胞内镁外流增多（糖尿病酮症酸中毒、应激) 摄入过多（妊娠高血压综合症） 骨镁释放过多 镁代谢紊乱 临床表现： 血清镁含量超过3mmol／L 抑制中枢、周围神经系统、心血管系统 血清镁含量超过6mmol／L 呼吸麻痹、心脏停搏 治疗： 治疗原发病，纠正失水 改善肾功能 静脉注射10％葡萄糖酸钙10～20ml 严重病例 透析 钙代谢紊乱 动脉采血 常用动脉穿刺部位 肝素抗凝剂的配置 生理盐水100ml 和12500单位的肝素钠配制而成，冰箱冷藏室保存二至七天 用2ml的注射器抽取约１ml的肝素盐抗凝液，在管壁内充分混合，然后把抽取的抗凝液推出注射器 采取动脉血标本后 查看血样标本有无气泡存在，如有，要立即排出　 但是如果气泡在针管的最远端，不要排除它，使劲弹动针管，会造成红细胞的破裂 排除完气泡，就可以拿橡皮塞（橡皮泥）把针头堵塞住，防止空气的进入 采取动脉血标本后 充分混合血液标本，在手掌中滚动标本，让血样和针管里的肝素抗凝剂充分混合 来回按顺时针的方向，摇晃注射器，也可以帮助血液和抗凝剂的混合 分析前误差 误差发生在样本分析前 会影响测量结果的质量 危害病人的诊断和治疗  要获悉病人呼吸的真实情况，病人最好处于稳定的通气状态 至少休息5分钟 通气设置保持20分钟不变 穿刺所致的疼痛和焦虑可能会影响呼吸的稳定，应予减少 动脉留置管中的冲洗液 动脉留置导管中使用的冲洗液必须完全排除以避免血样的稀释 回抽量相当于导管死腔体积3-6倍 动静脉血混合 当进行动脉穿刺时，是否意外地和静脉血混合很重要 这可能发生于，例如，在定位到动脉之前穿到了静脉 气泡 抽取样本后，气泡应尽早排除 在和肝素混合之前 在样本冷却之前 小气泡可能严重影响样本pO2值，通常导致数值上升 一个相对注射器内血量0.5 -1.0 % 的气泡可能造成显著误差 储存 由于气体的不稳定性和血液的新陈代谢储存时间应尽量减少-室温下少于30分钟 如样本需储存超过30分钟，应冷却(0-4℃) 来降低新陈代谢 新陈代谢将继续 pO2 因为氧仍被消耗 pCO2 因为继续有CO2生成 pH 起先由于pCO2的改变和糖酵解 cCa2+ 因为pH的改变会影响Ca2+ 和蛋白质的结合 cGlu 因为葡萄糖被代谢掉 cLac 由于糖酵解 代谢对pO2 和pCO2的影响 代谢活跃的细胞如白细胞和血小板，继续将O2 代谢成 CO2 如原样本的pO2高， pO2 以加速度下降 高水平白细胞，如白血病，可能在短时间内导致pO2显著的下降 零度以下冷却 在零度以下（如，直接在冰中）冷却，可能导致血细胞溶血 这可能会影响数个参数，特别是K+ 此外，由于缺乏与采样器的接触面积，冰块无法完全地冷却样本 溶血 在取血样过程中，脆性的血细胞容易发生溶血 溶血发生可能由于 流经狭窄入口高充盈压（如， 吸入样本太猛，样本上机） 毛细管采样时摩擦或挤压皮肤太猛 样本混