高血压病患者的药物选择讲稿.ppt

高血压病患者的药物选择 高血压病现状 高血压病的定义 未服用抗高血压药：收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg 既往有高血压病史，目前正在用抗高血压药物，血压虽然低于140/90mmHg 上述两种情况亦应该诊断为高血压。 高血压病的分类 高血压对人体靶器官损害 高血压对心脏损害 高血压病患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要考虑以下几点： 有无其他危险因素 有无靶器官损害，如心、脑、肾脏病变 患者个人情况及经济条件 治疗策略 ?很高危与高危患者：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗 中危患者：观察血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗 低危患者：观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗 治疗目标 降压目标： 血压降至140/90 mmHg以下 老年患者的收缩压降至150 mmHg以下 糖尿病或肾病高血压患者降至130/80 mmHg以下 干预所有可逆性危险因素（如吸烟、高脂血症或糖尿病），并适当处理患者同时存在的各种临床情况 高血压的药物治疗原则 从低剂量开始治疗 最好使用长效降压药，每日给药一次，确保血压24小时达标 采用两种或两种以上合理的联合治疗方案 抗高血压药物的联合治疗 哪些患者需联合治疗： 2级以上或超过目标血压20/10mmHg 1级合并3项危险因素或靶器官损害或糖尿病或有并存的临床情况 老年高血压 抗高血压药物的联合治疗 效果增强的组合，不良反应抵消 利尿剂加ACEI：利尿剂激活RAS使ACEI阻断RAS作用增强 利尿剂加?阻滞剂：?阻滞剂能抵消利尿剂激活交感的作用 注意：联合用药要尽量少而精 抗高血压药物的联合治疗 不主张的组合： ACEI和?阻滞剂： ?阻滞剂抑制肾素分泌使AngⅠ、Ⅱ减少，造成ACEI作用底物减少，抵消其作用。 ACEI抑制AngⅡ形成，醛固酮分泌减少，对肾素抑制的负反馈减弱，抵消了?阻滞剂抑制肾素的作用。 抗高血压药物的联合治疗 禁用的组合： ?阻滞剂与非双氢吡啶类CCB：影响心功能，心率，房室传导。 复方降压片（利血平）与可乐定：加重中枢抑制作用。 抗高血压药物的评价 有效：降压 靶器官保护 安全：不良反应影响小 长期作用，代谢 费用：价格低 效价比 特殊人群的降压治疗 老年人 应逐步降压：血压调节功能降低，易造成血压波动及体位性低血压 各年龄段（80岁）高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、β阻滞剂、ACE-I等抗高血压治疗 β阻滞剂一般不用于单纯收缩期高血压（ISH），因减慢心率使心搏出量增加，脉压加大 硝酸酯类与CCB、ARB、利尿剂合用于老年单纯收缩期高血压（ISH），可使脉压减小 特殊人群的降压治疗 冠心病 稳定性心绞痛时首选β受体阻滞剂或长效钙拮抗剂 急性冠状动脉综合征时选用β受体阻滞剂和ACEI, 或静脉硝酸甘油, 血压控制目标为疼痛消失, DBP100mmHg 心肌梗死后患者用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂 特殊人群的降压治疗 ?高血压心脏病及心力衰竭 ACEI(ARB)单一用药可逆转LVH, 其次CCB，利尿剂，β受体阻滞剂最差 心力衰竭症状少者用ACEI和β受体阻滞剂 心力衰竭症状多的可将ACEI、β受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用 特殊人群的降压治疗 合并糖尿病 常须联合用药。噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益。 ALLHAT证实利尿剂增加新发DM危险， LIFE证实β受体阻滞剂使新发DM增加，应小剂量。 ? 特殊人群的降压治疗 合并高脂血症 大剂量利尿剂、β受体阻滞剂使TG升高及HDL-C下降。 ASCOT证实：CCB+ACEI 比 利尿剂+β受体阻滞剂好。与他汀类合用，更有利于降压和减少死亡。 ? 特殊人群的降压治疗 ?合并慢性肾病 ACEI、ARB有利于防止肾病进展 肾衰患者须合用袢利尿剂 血压应130/80, 尿蛋白1g/d, 血压目标应125/75 当血肌酐2mg/dl时,推荐用袢利尿剂 ? 特殊人群的降压治疗 脑血管病 有短暂性脑缺血发作或脑卒中史（非急性期）者，不论血压是否增高，进行适度的降压治疗能减少卒中的复发 脑出血急性期, 血压200/130才降压, 且血压控制目标不低于160/100 脑梗死, 血压常自行下降, 波动大, 一般不需紧急降压 特殊人群的降压治疗 妊娠高血压 血压170/110时积极降压 治疗目的是减少母亲的危险，但必须选择对胎儿安全有效的药物，如甲基多巴，拉贝洛尔，钙拮抗剂及β阻滞剂 AC