医院评审申书(内蒙古).doc

附件1： 医疗机构代码：□□□□□□□□□ 医院等级评审申请书 申请单位（盖章） ： 医院法人姓名 ： 医院类别 ： 执业许可证代码 ： 医院现有等级 ： 级 等 医院申请等级 ： 级 等 医院隶属关系 ： 申 请 日 期 ： 年月日  医院评审申请 内蒙古自治区 盟市卫生局： 按照《内蒙古自治区医院评审实施办法（暂行）》、《内蒙古自治区医院评审专家管理实施办法（试行）》、医院评审标准实施细则及医院评审相关法规和要求，医院经过认真准备,完成了自我评审，相关信息表格填写完毕，目前已经具备接受评审的条件，请准予初审∕评审，并上报内蒙古自治区卫生厅。 医院法人承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请医院评审。 医院法人（签字）： 申请日期： 填写说明 信息项目 填写说明 医疗机构代码 WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码。 申请单位（盖章） 具有法人资格、符合此次评审申请条件的医疗机构，填写申请单位执业名称并加盖公章。 执业许可证代码 有效的执业许可证所显示的代码。 医院目前级别 上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。 医院目前等级 上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。 医院拟申请级别 本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。 医院拟申请等别 本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙。 医院拟申请类别 本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。 医院隶属关系 医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：卫生厅、卫生局、院校、企业等。 申 报 日 期 提交申请资料日期。 医院第一名称 申报评审并已经在卫生行政部门申请执业执照的名称。 医院执业类别 按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别。 医院所有制形式 选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他。 医院经营性质 政府举办非营利性、非政府举办非营利性、营利性。 医院教学类别 附属医院：即医院与大学有直接行政管理隶属关系。 教学医院：即医院与大学没有直接行政隶属关系，仅承担教学任务。 医院执业地址 医疗机构所在地的详细地址，含所有执业地点地址和邮政编码。执业地址与执业执照一致。如执业时间3年以下的执业地点请标明具体时间。 编制床位 《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。 标准床 指平均每床建筑面积/使用面积达到《医疗机构管理条例》配套文件----《医疗机构基本标准》规定面积的床位数。 实际开放总床位数 报告期内医院各科每日夜晚12时开放病床数之总和。不论该病床是否被人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院扩建、大修理、搬迁或粉刷而停用的病床及临时增设的病床。 平均开放床位数 平均开放病床数（张）=实际开放总床数/本年日历日数（365或366）。 基本临床诊疗科目 （专业及床位） 根据卫生部《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发（1994）第30号规定，本标准为医疗机构执业必须达到的最低标准，是卫生行政部门核发《医疗机构执业许可证》的依据。 对开设病房者仅填写床位 无病房仅设有门诊要在床位栏目注明门诊 口腔科有住院又有门诊可填写（床位/椅位），如仅有门诊仅填写椅位。 4、所有填写二级诊疗科目与执业执照上一致，执业年限少于3年请注明。 医技科室 填写全院开设的所有医技科室，开设少于3年的科室请注明。 缺失科室/专业 卫生部《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发（1994）第30号）和卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知规定医院科室设置标准： （一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科（13个科室） （二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室（12个医技科室）。 对缺失的科室或专业填上名称。 执业＜3年 对照上述科室，临床科室及医技科室执