关于扩大病理远程会诊试点项目范围的通知.docVIP

附件1 会诊中心申报表 医 院 名 称 医院等级 医 院 地 址 法人代表 病理科主任 联系电话 联系电话 2014年 诊疗量 门急诊人次 住院手术人次 出院人次 收治肿瘤患者数 年活检总量 病理送外会诊量 病理科人力资源情况 总人数： 正高人数： 副高人数： 中级人数： 技术员数： 病理科基本情况（设备配备、诊疗技术等） 是否开展免疫组化 □已开展 □暂时没有 病理科是否有独立专线宽带（为保证远程会诊工作顺利开展，建议病理科安装独立宽带已达到较好的切片上传速度和效果） □已有独立宽带 □开展远程会诊后会尽快安装 数字病理远程会诊系统设备情况（请□内?√?） □已有设备（简述名称及品牌）： □医院自行采购（简述名称）： 预计完成时间： □向卫生计生委申请统一配置（定额配置） 申报医院意见（按照卫生计生委规范要求指导督促基层医院病理远程会诊和质控工作） 法人代表（签字）： 申报单位（盖章） 年 月 日 省级卫生行政部门及省质控中心意见 （国家卫生计生委属（管）医院和卫生计生委、教育部共建医学院校附属医院 不用填写） 年 月 日 国家卫生计生委病理质控评价中心意见