心血管内科临床诊疗与操作规范讲义.docVIP

心血管内科临床诊疗指南与技术操作规范 目 录 第一章 心力衰竭 1 第一节 慢性心力衰竭 1 第二节 急性心力衰竭 3 第二章心律失常 5 第一节 窦性心律失常 5 第二节 房性心律失常 9 第三节 房室交界区性心律失常 14 第四节 室性心律失常 20 第五节 心脏传导阻滞 29 第三章 心脏骤停与心脏性猝死 35 第四章 先天性心血管疾病 37 第五章 高 血 压 49 第一节 原发性高血压 49 第二节 继发性高血压 51 第六章 冠状动脉粥样硬化性心脏病 54 第一节 稳定型心绞痛 54 第二节 不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死 55 第三节 ST段抬高型心肌梗死 58 第四节 其他临床类型的冠状动脉疾病 60 第七章 心脏瓣膜病 64 第一节 二尖瓣疾病 64 第二节 主动脉瓣疾病 67 第三节 三尖瓣和肺动脉瓣疾病 69 第四节 多瓣膜病 73 第八章 感染性心内膜炎 76 第九章 心肌疾病 82 第一节原发性心肌病 82 第二节 特异性心肌病 88 第三节 心肌炎 93 第十章 心包疾病 96 第一节 急性心包炎 96 第二节 缩窄性心包炎 97 第十一章 梅毒性心血管疾病 99 第十二章血管疾病 102 第一节 主动脉夹层 102 第二节 大动脉炎 103 第三节 周围血管病 105 第十三章 肺血管病 108 第一节 肺栓塞 108 第二节 肺动脉高压 112 第十四章 心血管内科临床技术操作 115 第一节 胸膜腔穿刺术 115 第二节 腹腔穿刺 116 第三节 心包腔穿刺术 117 第四节 骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术 118 第五节 腰椎穿刺术 121 附录一 大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防 123 附录二 压疮诊疗与护理规范 129 附录三 心肺复苏诊疗规范 131 第一章 心力衰竭 第一节 慢性心力衰竭 【概述】 心力衰竭(简称心衰)是各种心脏疾病进展至严重阶段而引起的一种复杂的临床综合征。其主要特征为左心室和(或)右心室功能障碍及神经体液调解的改变，常伴呼吸困难、体液潴留、运动耐受性降低和生存时间明显缩短。 【临床表现】 1．常见症状 ①呼吸困难：肺淤血所致，依病情不同可出现劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，甚至端坐呼吸；②疲劳和虚弱；③咳嗽，多为干咳；④夜尿和少尿，前者见于心衰早期，后者由心排出量显著减少所致，提示预后不良，⑤胃肠道症状，系由于腹内脏器淤血和水肿，可出现上腹不适、饱胀感、畏食、恶心、呕吐和便秘等。此外，还可有迟钝、记忆力减退、思维紊乱，甚至产生精神症状，尤多见于老年患者。 2．常见体征 ①心血管检查有心脏增大、第三心音（S3）或第四心音（S4）、奔马律、交替脉；②可出现静脉压升高表现，如颈静脉明显充盈、肝颈静脉逆流征阳性；③肝肿大；④体液潴留超过正常体重(干重) 5%以上可出现外周水肿，先见于足踝部和胫前部，卧床者的腰骶部，严重者有腹水和全身水肿。 3．辅助检查 心电图、X线胸片、二维超声心动图和多普勒超声、核素心室造影和心肌灌注显像、冠状动脉造影以及心肌活检等；实验室检查如检测血电解质、肾功能、肝功能等，有助于明确心衰的病因，作出诊断和鉴别诊断。血浆B型钠尿肽(BNP)和N末端B型钠尿肽前体(NT-proBNP)已证实有助于心衰的诊断和预后评估。 4．心功能不全程度的评估 采用NYHA分级法，分为I-IV级。 【诊断要点】 1．慢性收缩性心衰 ①左心室增大、左心室收缩期末容量增加、LVEF≤40%；②有基础心脏病的病史、症状和体征；③呼吸困难；④全身体液潴留的表现如下肢水肿、肝大等。 2．慢性舒张性心衰 ①有典型心衰的症状和体征；②LVEF正常(45%)，左心腔大小正常；③有左心室舒张功能异常的证据；④无心脏瓣膜异常，并排除心包疾病、肥厚型心肌病、浸润型心肌病、限制型心肌病等。后面3项须应用超声心动图作出评估。 3．慢性心衰的阶段划分 根据心衰的发生和演变，从心衰的高危人群进 展为器质性心脏病，出现心力衰竭症状和体征，直至成为难治性心衰的全程，可区分为A、B、C、D四个阶段。 阶段A （前心衰阶段） 高危、易患人群，无器质性心脏病，无心衰症状和（或）体征 阶段B （前临床心衰阶段） 有器质性心脏病，但无心衰的症状和体征，相当于NYHA I级 阶段C （临床心衰阶段） 有器质性心脏病，过去或现在有心衰症状和体征，相当于NYHAII、Ⅲ和部分Ⅳ级 阶段D （难治性终末期心衰阶段） 进行性发展的器质性心脏病，积极治疗后仍有心衰症状和体征，且需特殊干预，相当于部分NYHAⅣ级 【治疗方案和原则】 1.一般治疗 ①消除心衰的诱因，如感染、心律失常尤其快速型心房颤动、电解质紊乱、肺