病例书写基规范.ppt

（五）个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。 （六）婚育史：已婚者应有生育史。 （七）月经史：女病人应有月经史。 （八）家族史：与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属成员的健康状况。 （九）病史记录要求陈述者签字及注明签字时间。眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写。 陈述者（签名）栏系指医务人员询问病史书写完毕后，征得陈述者对已书写的病史内容（不包括体格检查部分）认同无误时，请陈述者签名及注明时间，表示已经其确认。 各医疗机构在印刷病历时，可按本规范的格式印刷；若认为可以执行也可将‘陈述者’（签名）栏印置在每页病史记录的下方，但必须每页履行签字手续。 （十）体检：包括 T、P、R、BP； 一般情况； 皮肤；粘膜；淋巴结； 头部（包括眼、耳、鼻、口）；颈部； 胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩、听）； 周围血管征； 腹部视、触、叩、听； 直肠肛门；外生殖器； 脊柱；四肢；神经系统的检查。 要求：要求体格检查系统全面进行记录，各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。 专科情况：手术科室要求有专科情况，（特殊专科按专科要求检查记录）。体格检查要求采用表格格式书写，以避免漏查；如专科病历有特殊需要，可增加专科体检栏，根据专业体检需要，参照本格式制定表格，同时相应通科体检部分可省略。 （十一）门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查项目、检查医院、检查日期及结果 二、病程记录 病程记录包括病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 1、首次病程记录内容说明 内容： 首次病程记录 记录时间 姓名 、性别、年龄 病例特点 诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划 医师签名 （1）首次病程记录，指对患者入院后由经治医师或值班医师（经治医师或值班医师是指具有合法执业的医师）书写的第一次病程记录，应于入院后8小时内完成。书写时，在第1行居中注明“首次病程记录”字样。 （2）“病例特点”要求含患者入院的简扼的主诉、现病史摘要,一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断有关阴性体征和辅助检查阳性结果。 （3） 诊断：根据患者的病例特点作出的初步判断，应与住院志的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断。 （4）诊疗计划内容包括住院后的检查计划和治疗计划。 （5）病人入院不到24小时转科者，其首次病程记录由接诊科室医师书写。入院记录可由转入科室医师来完成 医嘱内容 医嘱的内容包括： 日期、时间、床号、姓名； 护理常规； 护理级别 饮食； 卧位 药物（注明剂量、用法、时间）； 各种检查、治疗、 术前准备 医生、护士签名 住院医嘱的种类 1.长期医嘱 是指自医生开写医嘱起，有效时间在24小时以上，执行至医嘱停止。如一级护理、低盐饮食、维生素C 0.2g tid。 2.临时医嘱 有效时间在24小时内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），一般仅执行一次，如阿托品0.5mg H st。有的需在限定执行时间内执行，如会诊、手术、检验、x线摄片及各项特殊检查等；另外，出院、转科、死亡等列入临时医嘱. 长期医嘱单 本规范住院病历编排顺序是按照《病历书写规范》（2008版）规定。实际应用时，住院病案装订建议采用如下顺序：  1、病历封面； 2、住院病案首页； 3、出院记录（死亡记录）；4、住院志； 5、病程记录（包括首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、 疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、 会诊单记录、术后首次病程记录、死亡病例讨论记录等）； 6、授权委托书； 7、治疗方案知情同意书； 8、特殊检查（治疗）知情同意书；9、输血同意书； 10、术前小结； 11、术前讨论记录； 12、手术知情同意书； 13、手术记录； 14、麻醉知情同意书； 15、麻醉记录单； 16、麻醉记录； 17、手术护理记录单； 18、会诊单； 19、病检报告单； 20、特检报告单； 21、常规检验报告单； 22、长期医嘱单；