急性化脓性阑尾炎临床路径..doc

急性化脓性阑尾炎临床路径 （2010年版） 一、急性化脓性阑尾炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性化脓性阑尾炎（ICD-10：K35.901）。 临床分期为酿脓期的热毒炽盛； 行阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47.09）。 （二）诊断依据（根据国家中医药管理局“十一五”重点专科肠痈协作组制定方案） 参考《中医病证诊断疗效标准》( ZY/T001.2-94)(国家中医药管理局1994年发布)。 1、转移性右下腹痛，持续性胀痛，阵发性加剧。 2、可伴发热，恶心呕吐，便秘或腹泻。 3、右下腹固定压痛。重者可有反跳痛，腹肌紧张。腰大肌试验阳性，结肠充气试验阳性，肛门指检，直肠前壁有上方有触痛。 4、血白细胞总数及中性粒细胞增高。 （三）选择治疗方案的依据。（根据国家中医药管理局“十一五”重点专科肠痈协作组制定方案） 1、中药内服（±外敷）：明确肠痈患者。 2、行阑尾切除术。 3、鼓励患者术后排气排便。 4、术后72小时内使用抗生素病程必须有症状、体征及生化检查分析。 （四）标准住院日为5–7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:K35.901急性化脓性阑尾炎疾病编码。 3．临床分期为热毒炽盛； 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 3.如诊断为穿孔性阑尾炎，不进入本路径。 （六）术前准备2–4小时。 必需的检查项目： 1.实验室检查：血常规、血型、凝血常规、尿便常规、肝肾功能、感染性疾病筛查； 2.胸片。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号），并结合患儿病情决定选择。 2.推荐药物治疗方案（使用《国家基本药物》的药物）。 （八）手术日为入院第1天。 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉C反应蛋白、血术后二代头孢用药时间3–5天二、急性化脓性阑尾炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为第一诊断为急性化脓性阑尾炎（ICD-10：K35.901）。 临床分期为酿脓期的热毒炽盛；行阑尾切除术的患者。 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： □ 询问病史与体格检查 □ 完成病历 □ 完成上级医生查房记录 □ 完成首次病程记录 □ 开常规及特殊检查单 □ 确定手术时间 □ 与家属谈话，告知治疗计划及手术风险、可能的并发症，签定手术同意书及其他告知事项 □ 完成手术记录 □ 完成术后记录 □ 完成术后医嘱 □ 切除组织给家属过目（必要时签字） 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 二级护理 □ 卫生宣教 □ 禁食 临时医嘱： □ 血常规+CRP+血型 □ 凝血常规 □ 尿常规 □ 便常规 □ 肝肾功能 □ 胸片 □ X线腹立位片（必要时） □ 心电图（必要时） □ 超声、CT（必要时） □ 抗菌药物应用 □ 胃肠减压（必要时） 标本送病理 □ 手术医嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □ 生命体征监测 □ 禁食 □ 胃肠减压记量色（必要时） □ 抗菌药物应用 临时医嘱： □ 血常规（必要时） □ 术后至次日8AM液体电解质补充量 □ 切除组织送病理 □ 腹腔液体培养+药敏（必要时） 主要 护理 工作 □ 介绍床位医生和医院有关规定 □ 卫生护理 □ 生命体征监测 □ 执行各项医嘱 □ 观察生命体征 □ 执行各项医嘱 □ 观察补液速度 □ 观察记录引流物 □ 记录二便 □ 疼痛护理指导□无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 签名 医师 签名 日期 住院第2天 （术后第1天） 住院第3天 （术后第2天） 主 要 诊 疗 工 作 □ 检查患者的全身情况及肠鸣音的恢复情况 □ 检查伤口敷料有否渗出物 □ 了解所有化验报告 □ 修改医嘱 □ 完成病程记录 □ 向上级医生汇报 □ 了解患者的生命体征 □ 了解患者各引流管引流量色 □ 了解患者的进出量 □ 检查患者的一般情况及肠鸣音的恢复情况 □ 检查伤口敷料有否渗出物 □ 了解所有化验报告 □ 修改医嘱 □ 完成病程记录 □ 向上级医生汇报 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 进流食 □ 抗菌药物应用 □ 维持水、电解质平衡必要时需要静脉营养补充 临时医嘱： □ 补充累计额外丧失量液体及电解质 长期医嘱： □ 置普通病房 □ 半流质饮食 □ 抗菌药物应用 临时医嘱： □ 补充累计丧失量液体及电解质 □ 开塞露1支通便（必要时） 主要 护理 工作 □ 观察生命体征 □ 执行各项医嘱 □ 观察补液速度 □ 观察记录引流物 □ 记录二便 □ 疼痛护理指导疼痛护理指导□无 □有，原因： 1. 2. 无有，原因：