第七章_事故事故预防原理与风险控制解析.ppt

* * * * * * * * * * * 3-1 事故经过 2003年12月23日，位于重庆市开县高桥镇晓阳村的中国石油天然气集团公司所属四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司川钻12队承钻的罗家16H井发生特别重大井喷失控事故，造成243人死亡（其中石油系统职工2人），直接经济损失9262.71万元。 2003年12月23日2时52分，罗家16H井钻进至深4049.48m时，因更换钻具需要，在仅进行了35min泥浆循环（应该循环90min）的情况下，就开始起钻。 在起钻作业中总共起钻120柱，灌注泥浆38次，但是在操作中没有遵守每3柱钻杆灌满泥浆1次的规定及时灌注泥浆；其中有9次是超过3柱才进行灌浆操作的，最多至提升9柱才进行灌浆。 23日12时因机械故障停止起钻操作，用了4个多小进进行检修。在16时20分检修结束后，没有下钻进行泥浆充分循环即继续起钻作业。 ????21时55分，录井员发现泥浆溢流，向司钻报告发生井涌，司钻发出井喷警报，井队采取多种措施未能控制局面。至22时4分左右，井喷完全失控，富含硫化氢的天然气大量逸出。 24日15时55分左右，16H井放喷管线点火成功，至此富含硫化氢天然气持续喷出了18h。 事故模型解析 管理 失误 培训不足 操作规程 物质危害 卸回压阀 未充分循环泥浆 巡视不到位 违章作业 井喷事故 预案缺陷 居民 告知 人员 伤亡 三、扰动起源论 扰动理论概念介绍 1）事件：事故过程包含着一组相继发生的事件。所谓事件是指生产活动中某种发生了的事物，一次瞬间的或重大的情况变化，一次已经避免了或已经导致了另一事件发生的偶然事件。 2）行为者：引起事件的人或物称为“行为者” 。事件的发生一定是某人或某物引起的 ，在生产活动中，如果行为者的行为得当，则可以维持事件过程稳定地进行；否则，可能中断生产，甚至造成伤害事故。 3）扰动：外界影响的变化为扰动 (Perturbation) 。　生产系统的外界影响是经常变化的，可能偏离正常的或预期的情况。扰动将作用于行为者。 扰动理论作用原理 当行为者能够适应不超过其承受能力的扰动时，生产活动可以维持动态平衡而不发生事故。如果其中的一个行为者不能适应这种扰动，则自动动态平衡过程被破坏，开始一个新的事件过程，即事故过程。该事件过程可能使某一行为者承受不了过量的能量而发生伤害或损坏；这些伤害或损坏事件可能依次引起其他变化或能量释放，作用于下一个行为者，使下一个行为者承受过量的能量，发生串联的伤害或损坏。当然，如果行为者能够承受冲击而不发生伤害或损坏，则依据行为者的条件、事件的自然法则，过程将继续进行。 把事故看作由相继事件过程中的扰动开始，以伤害或损坏为结束的过程。这种对事故的解释叫做扰动理论。  P理论示意图 4-1 事故经过　4月18日7时45分左右，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包滑落事故，装有30吨钢水的钢包在吊运下落至就位处2-3米时，突然滑落，钢水撒出，冲进车间内5米远的一间房屋，造成在屋内正在交接班的32人全部死亡，2名操作工重伤。 4-2事故的直接原因： 炼钢车间吊运钢水包的起重机主钩在下降作业时，控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，致使驱动电动机失电；电气系统设计缺陷，制动器未能自动抱闸，导致钢水包失控下坠；制动器制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠，钢水包撞击浇注台车后落地倾覆，钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间。 4-3 事故主要原因 一是清河特殊钢有限公司的炼钢车间无正规工艺设计，未按要求选用冶金铸造专用起重机，违规在真空炉平台下方修建工具间，起重机安全管理混乱，起重机司机无特种作业人员操作证，车间作业现场混乱，制定的应急预案操作性不强。 二是设备日常维护不善，如起重机上用于固定钢丝绳的压板螺栓松动；　　三是作业现场管理混乱，厂房内设备和材料放置杂乱、作业空间狭窄、人员安全通道不符合要求；　　四是违章设置班前会地点，该车间长期在距钢水铸锭点仅5米的真空炉下方小屋内开班前会，钢水包倾覆后造成人员伤亡惨重。 4-4 事故反思（1）使用了严重不符合国家规程要求的起重设备；（2）生产现场的布置严重不符合《炼钢安全规程》；（3）企业的应急管理严重违反行业安全特点要求；（4）企业主要负责人为地方区长助理。 事故模型解析 管理失误 个人原因、环境原因 不安全行为 不安全状态 能量或危险物质意外释放 事故 基本 原因 间接 原因 直接 原因 作业人员未经培训 作业人员 无证上岗 未检验出 具合格证 无正规设计 采用普通起重机 起重机电气系统故障、缺陷 位置间距 不当 压板螺栓 松动 钢包坠落 六、人因素的系统理论 系统理论介绍 系统理论把