《抽搐的护理.docVIP

1抽搐的护理 评估和观察要点 评估抽出的发生时间，持续时间，次数，诱因，过程，部位，性质及既往史等。 评估患者生命体征，意识状态，有无舌咬伤，尿失禁等 了解患者头颅影像，电解质，脑电图检查检查结果等 操作要点 立即移除可能损伤患者的物品，放入开口器，如有义齿取出，解开衣扣，裤带。 取侧卧位，头偏向一侧，打开气道，备好负压吸引器，及时清除口鼻腔分泌物与呕吐物。 加床档，必要时约束保护，吸氧。 遵医嘱注射镇静药物，观察并记录用药效果。 抽搐时勿按压肢体，观察患者抽搐发作时的病情及生命体征变化，并做好记录。 避免强光，声音刺激，保持安静。 指导要点 告知患者及家属抽出的相关知识，寻找并避免诱因。 告知患者及家属抽出发作时应采取的安全措施。 告知患者避免危险的活动或职业。 告知患者单独外出，随身携带注明病情及家人的卡片。 告知患者合家属切勿自行停药或减药。 注意事项 开口器上应缠纱布，从磨牙处放入。 提高患者服药的依从性。 2疼痛的护理 评估和观察要点 评估患者疼痛的部位，性质，程度，发生机持续时间，诱发因素，伴随症状，既往史及患者的心理反应；应用疼痛评估量表评估疼痛的严重程度。 评估生命体征的变化。 了解相关的检查化验结果。 操作要点 根据疼痛的部位协助患者取舒适体位。 给予安静，舒适环境。 遵医嘱给与治疗或药物，并观察效果和副作用。 合理饮食，避免便秘 指导要点 告知患者及家属疼痛的诱因或原因及减轻和避免疼痛的方法，包括听音乐，分散注意力等放松技巧。 注意事项 遵医嘱给予止痛药缓解疼痛症状时应注意观察药物疗效和副作用 3水肿的护理 评估和观察要点 评估水肿的部位，时间，范围，程度，发展速度，与饮食，体位及活动的关系，患者的心理状态，伴随症状，治疗情况，既往史及个人史。 观察生命体征，体重，颈静脉充盈程度，有无胸水征，腹水征，患者的营养状况，皮肤血供，张力变化及是否有有移动性浊音等。 了解相关检查结果。 操作要点 轻度水肿患者限制活动，严重水肿患者取适宜体位卧床休息。 监测体重和病情变化，必要时记录24H液体出入量。 限制钠盐和水分的摄入，根据病情摄入适当蛋白质。 遵医嘱使用利尿药或其他药物，观察药物疗效及副作用。 观察皮肤完整性，发生压疮及时处理。 指导要点 晨起餐前，排尿后监测体重。 保持病床柔软，干燥无皱着。 操作时避免拖、拉、拽、保护皮肤。 严重水肿患者穿刺后延长按压时间。 4发热的护理 评估和观察要点 评估患者发热时间，程度及诱因，伴随症状等。 评估患者意识状态，生命体征的变化。 了解患者相关检查结果 操作要点 监测体温变化，观察热型。 卧床休息，减少机体消耗。 高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。 降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单清洁，干燥；注意降温后的反应，避免虚脱。 降温处理30分钟后测体温。 补充水份防止脱水，鼓励患者仅是高热量，高维生素，营养丰富的半流质或软食。 做好口腔护理。 指导要点 鼓励患者多饮水 告知患者穿透气，棉质衣服，寒战时应给与保暖。 告知患者及家属限制探视的重要性。 注意事项 冰袋降温时注意避免冻伤 发热伴大量出汗者应记录24小时液体出入量。 对原因不明的发热慎用药物降温法，一面影像对热型及临床症状的观察 有高热惊厥史的患儿，要及早遵医嘱给与药物降温。 必要时采取血培养标本 5压疮预防 评估和观察要点 评估发生压疮的危险因素，包括患者病情，意识状态，营养状况，肢体活动能力，自理能力，拍些情况及合作程度等。 评估患者压疮易患部位 操作要点 根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者 对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取据局部减压措施 保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥，无皱褶 大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。 高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料活着水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。 病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施。 每班严密观察并严格交接患者皮肤状况 指导要点 告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施 指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁。 指导患者功能锻炼。 注意事项 感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。 受压部位在解除压力30分钟后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。 正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。 6压疮的护理 评估和观察要点 评估患者病情，意识，活动能力及合作程度 评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁 辨别压疮分期，观察压疮部位，大小（长、宽、深），创面组织形态，潜行，窦道，渗出液等。 了解患者接受治疗和护理措施及效果、 操作要点 避免压疮局部受压 长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出