《晋南分院压疮报告表.doc

压疮（Braden??Scale）评分法内容解答 压疮（布雷登规模）评分内容解答 一、感知:机体对压力所引起的不适感的反应能力　　 1?完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2?极度受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。3?轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或需要翻身。或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。4?没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。　　?潮湿:皮肤处于潮湿状态的程度　　 1 一直处于潮湿状态：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的。2 潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。3 偶尔处于潮湿状态：每天大概需要额外的换一次床单。4 很少处于潮湿状态：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。　　 三、活动方式:躯体活动的能力　　 1 卧床：限制在床上.2 轮椅：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。3 偶尔行走：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。4 经常行走：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。 四、活动能力:改变或控制躯体位置的能力　　 1 完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。　　 2 重度受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。3 轻度受限：能独立经常轻微地改变躯体或四肢的位置。4 不受限：??独立完成大的经常性的体位改变。　　 五、营养:平常的食物摄入模式。　　 1 重度营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清液摄入或静脉输入大于5天。2 可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。3 营养摄入充足：可摄入供给量的一半以上。每天摄入份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的两达到绝大部分的营养所需。4 营养摄入极佳：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。　　 六、?摩擦和剪切力　　 1?已成为问题：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2?潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3?没有明显问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。 晋南分院压疮报告表Braden Scale评分表 感 觉 潮 湿 活动方式 （身体活动程度） 活动能力 （控制或改变姿势的能力） 营 养 摩擦/剪切力 □1完全受限 □2极度受限 □3轻度受限 □4没有改变 □1一直浸湿 □2潮湿 □3偶尔浸湿 □4很少浸湿 □1卧床 □2轮椅 □3偶尔行走 □4经常行走 □1完全不能移动 □2重度受限 □3轻度受限 □4没有改变 □1非常差 □2可能不足 □3充足 □4营养摄入极佳 □1已存在问题 □2潜在问题 □3没有明显问题 评分标准：最高23分，最低6分，15~18分低度危险，13~14分中度危险，10~12分高度危险， ＜9分非常危险 当前护理措施： 1、正确使用预防压疮的用具：□气垫床 □压疮贴 □其它 2、翻身Q2H，避免局部受压。 □ 3、保持皮肤清洁与干燥。 □ 4、注意全身营养。 5、严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。 6、其他 □皮肤情况告知。 患者或家属签字： 评估时间： 责任护士签名： 护士长签名： 主管部门签名： 日期： 压疮转归情况： 新发生压疮（□有□无），压疮发生时间： 部位： 长 ×宽 ×深 cm