新生儿疾病筛查告知书..docVIP

新生儿遗传代谢病筛查操作流程 省（自治区、直辖市） 新生儿遗传代谢病筛查知情同意书 母亲姓名 新生儿性别 出生日期 住院病历号 新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。对防止残疾、提高出生人口素质有着重大意义。 拟实施医疗方案的注意事项： （1) 本省（区、市）已开展筛查的遗传代谢病为： （2）新生儿出生3天并充分哺乳后进行足跟采血。 （3）若筛查结果异常，筛查中心将尽快通知您孩子作确诊检查。 （4）无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。 （5）筛查费用 元，由 支付。 知情选择 我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。 我同意接受新生儿疾病筛查。 监护人签名 签名日期 年 月 日 我已被告知疾病可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿疾病筛查。 监护人签名 签名日期 年 月 日 监护人现住地址： 省（区、市） 州（市） 县（市、区） 乡（镇）/街道 村/号 监护人联系方式 医（护）人员陈述 我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于此次检查的相关问题。 医（护）人员签名 签名日期 年 月 日 新生儿听力筛查流程 省（自治区、直辖市） 新生儿听力筛查知情同意书 母亲姓名 新生儿性别 出生日期 住院病历号 新生儿听力筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病实施的专项检查。目前主要采用的新生儿听力筛查技术有耳声发射和自动听性脑干反应等技术。这些技术都是客观、敏感和无创伤的方法。筛查结果分为通过和不通过两种，筛查结果不通过者，应当在42天内到筛查机构进行复筛，未通过复筛的婴儿需在3个月龄内到省级卫生行政部门指定的听力障碍诊治机构进一步确诊。筛查费用 元，由 支付。 知情选择 我已经充分了解了该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。 我同意接受新生儿听力筛查。 监护人签名 年 月 日 我已被告知孩子患耳聋可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿听力筛查。 监护人签名 年 月 日 监护人 现住地址： 省（区、市） 州（市） 县（市、区） 乡（镇）/街道 村/号 监护人联系方式： 筛查技术人员陈述 我已经告知监护人该新生儿将要进行听力筛查的性质、目的、风险性、必要性和费用，并且解答了关于此次筛查的相关问题。 筛查技术人员签名： 年 月 日  1 4 阴性 备案 确诊 未召回 召回 定期儿童保健系统管理 同意筛查 签字后采血 足跟采血制成滤纸干血片 开展新生儿遗传代谢病筛查健康教育 书 面 告 知 不同意筛查 告知疾病可能导致的不良后果并签字备案 血片递送 通知采血机构重采 新生儿遗传代谢疾病筛查实验室 血片清点、验收 合格血片 不合格血片 标准实验操作 实验结果报告 阴性结果 阳性结果 阳性病例追踪、召回 治疗 建档、随访 诊断 （3月龄内） 传授各年龄段相应的听性行为反应观察方法知识及发放科普宣教资料 出院前 OAE或AABR筛查 （48-7