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`卫生部临床路径应用指南
急性单纯性阑尾炎临床路径
(2009版)
一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象。第一诊断为急性单纯性阑尾炎(ICD10:K35
二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单
适用对象:第一诊断为 急性单纯性阑尾炎(ICD10:K35)术
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:≤7天
时间 住院第1天(急诊手术) 住院第2天(术后第1天) 住院第3天(术后第2天) 主
要
诊
疗
工
作 询问病史,体格检查
书写病历
上级医师、术者查房
制定治疗方案
完善相关检查和术前准备
交代病情、签署手术知情同意书
通知手术室,急诊手术 上级医师查房
汇总辅助检查结果
完成术后第1天病程记录
观察肠功能恢复情况 观察切口情况
切口换药
完成术后第2天病程记录 重
点
医
嘱 长期医嘱:
Ⅰ级护理
临时医嘱:
术前禁食水
急查血、尿常规(如门诊未查)
急查凝血功能
肝肾功能
感染性疾病筛查
心电图
胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片 长期医嘱:
Ⅱ级护理
术后半流食 长期医嘱:
Ⅱ级护理
术后半流食
临时医嘱:
根据患者情况决定检查项目 主要
护理
工作 入院评估:一般情况、营养状况、心理变化等
术前准备
术前宣教 观察患者病情变化
嘱患者下床活动以利于肠功能恢复 观察患者一般状况,切口情况
患者下床活动有利于肠功能恢复,观察患者是否排气
饮食指导 病情
变异
记录 □无 □有,原因:
1.
2. □无 □有,原因:
1.
2. □无 □有,原因:
1.
2. 护士
签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 1.
2. □无 □有,原因:
1.
2. □无 □有,原因:
1.
2. 护士
签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班
结节性甲状腺肿临床路径
(2009版)
一、结节性甲状腺肿临床路径标准住院流程
(一)适用对象。第一诊断为结节性甲状腺肿(ICD10E04. 902)ICD10:E04.9
二、结节性甲状腺肿临床路径表单
适用对象:第一诊断为结节性甲状腺肿(ICD10: E04. 9)
上级医师查房、术前评估、确定手术方案
完成“术前小结”和上级医师查房记录
向患者及家属交待病情,签署“手术知情同意书”
术前准备
麻醉科医师术前访视,评估并记录,签署“麻醉知情同意书”
签署“术中病理冰冻检查”及“输血知情同意书”
下达术前医嘱 实施手术
下达术后医嘱
完成手术记录和术后当天病程记录
向家属交待术中情况及注意事项
上级医师查房
完成上级医师查房记录
麻醉科医师术后随访
交班前医师查看术后患者情况并记录交班 重
点
医
嘱 长期医嘱:
Ⅱ级护理
普食
临时医嘱:
血常规+血型、尿常规+镜检
血生化、血糖、肝肾功能、凝血功能、
感染性疾病筛查、甲状腺功能
声带检查、耳鼻喉科会诊
颈部X光片
手术医嘱:
在颈丛神经阻滞麻醉或全麻下行甲状腺(部分、次全、全)切除术
如用普鲁卡因麻醉,应予皮试
抗菌药物皮试
必要的术前用药
必要时术前备血 长期医嘱:
术后护理常规
Ⅰ级护理
术后6小时半流食
心电监护、吸氧、静脉补液
备气管切开包 主要
护理
工作 入院介绍、入院评估
健康宣教、心理护理
指导患者完成相关辅助检查
术前准备
定时巡视病房 观察病情变化
术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼痛护理
定时巡视病房
病情
变异
记录 □无 □有,原因:
1.
2. □无 □有,原因:
1.
2. 护士
签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师
签名
时间 住院第3-6天(术后第1日) 住院第4-7天(术后第2日) 主
要
诊
疗
工
作 上级医师查房:进行手术切口、并发症的评估,确定是否可以拔除切口引流管
完成日常病程记录和上级医师查房记录 医师查房
完成
重
点
医
嘱 长期医嘱:
Ⅱ级护理
临时医嘱:
切口换药 长期医嘱:
Ⅱ级护理
主
要
护
理
工
作 观察患者病情变化
健康宣教 观察患者病情变化
健康宣教
病情
变异
记录 □无 □有,原因:
1.
2. □无 □有,原因:
1.
2. 护士
签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班
时间 住院第5-8天(术后第3日) 住院第6-10天(术后第4-6日) 主
要
诊
疗
工
作 医师查房
完成 上级医师
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