《在职职工住院医疗互助保障计划》.docxVIP

《在职职工住院医疗互助保障计划》为配合北京医改新政的实施，进一步缓解本市职工住院医疗费自付部分的经济负担，中国职工保险互助会北京办事处根据《中国职工保险互助会职工互助保障办法》，特制定《在职职工住院医疗互助保障计划》（以下简称“本计划”）。第一章 投保对象 第一条 凡中国职工保险互助会会员，参加北京市基本医疗保险的企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（包括中央及外省市在京单位）的在职职工由本级工会组织参加本计划。 同一单位职工参加本计划不少于单位在职职工总数的70%，参保职工低于30人的单位必须100%参加。 第二条 参保单位应提供以下材料： 1、参保单位应提供本月或者上月加盖公章的《基本医疗保险缴费表十三》复印件；增加和减少人员应提供表八或表九。 2、参保单位采取网络投保方式投保（北京办事处网址：WWW.）。第二章 保障责任期 第三条 本计划保障期限为一年。本计划以自然年度为一个互助保障期（自1月1日起至12月31日结束）。 第四条 首次参加本计划执行30天免责期。 互助保障期满后，符合继续参保条件的会员可以继续参加本计划，期满后15 日内续保不再执行30天免责期。 第三章 互助保障费 第五条 参加本计划需交纳互助费为50元/年。 保障期满后，被保障人无论是否享受给付权利，所交纳互助费不再返还。 第六条 在保障期内只能参加一份本计划。 投保不满一年的按月交费4.2元/月，按月缴费只对新参保单位。 已投保单位本年度内新增人员的参保将在下一年度本单位续保时一并办理。第四章 保障责任 第七条 本计划保障责任范围依据北京市基本医疗保险认可的医疗机构进行以下5种住院治疗情况发生的费用： 1．普通住院治疗：在基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付限额以内），由会员承担的自付一部分的费用。首次住院扣除1300元起付线后按60%比例核算给付金，第二次及以上住院扣除650起付线后按50%比例核算给付金。90天为一个住院结算周期，超过90天视为第二次住院。 （1）基本医疗保险规定的各单病种住院费用仍要扣除起付线。 （2）享受本市城镇居民最低生活保障的在职参保人员，能提供最低生活保障有效期证明的，首次住院起付线按650元扣除，第二次及以上住院按325元扣除，核算比例分别为60%、50%。 （3）随着本市公务员医疗改革的不断推进，各区县对公务员住院起付线都采取不同程度的财政补助，公务员参加本计划按照（第七条1）普通住院治疗标准扣除起付线核算给付金比例。 2、急诊抢救留观并在同一医院收入住院治疗的，其住院留观7日内的治疗费用，并经医保核定出具的《北京市医疗保险手工报销费用审批表》结合本次（同一医院）住院费用清单，按一次起付线扣除，依次按60%、50％比例核算给付金。 3、对住院期间因病情需要在24小时内转诊的，并能提供医保正规格式的《北京市医疗保险转诊单》按一次起付线扣除，对《转诊单》时间超过24小时转诊，分别按两次住院起付线扣除。对已支付过赔付金，事后又补报住院转诊单不予重新核定给付金。 4、患有恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、血友病、再生障碍性贫血、肾移植后和肝移植后服抗排异药等六种特殊病，符合基本医疗保险统筹基金特殊病支付范围内属会员个人自付一部分的费用，并提供《北京市医疗保险特殊病申报审批单》，在审批期限内到指定医院住院治疗，首次住院需扣除1300元起付线，再次住院不另扣起付线，依次按60%、50%比例核算；特病门诊首次报销需另扣1300元起付线，以后不再扣起付线，按50%比例核算给付金。 5、对精神病类只对患精神分裂症一项（其他精神病类住院一律按普通住院起付线扣除）享有首次起付线按650元扣除、第二次及以上住院按325元扣除，分别为60%，50%比例核算给付金。每180天为一结算期（住院次数不累加计算）。 第八条 自付一最高封顶线限额的核定：本计划自付一核定最高封顶线限额是指在一个互助保障责任期内，当医保统筹支付10万元、大额互助资金支付20万元时，住院清单自付一最高封顶线限额为39605元。 第九条 特殊情况医疗互助金的计算办法： 1、住院结算费用期间跨免责期是指①被保障人上一保障期限届满，在15日内未及时续保，造成重新计算免责期时；②会员参保后，在免责期内发生保障责任，依照本计划规定不承担对免责期内医疗费用给付医疗互助金。 （自付一－起付线）÷住院总天数×有效责任天数×报销比例 注：住院总天数—免责期内天数=有效责任天数 2、住院结算费用期间跨保障责任期限。是指被保障人在互助期满未续保，按照会员在保障期限内的治疗天数乘