《药事药物使用管理与持续改进评审方法.docVIP

（十五）药事和药物使用管理与持续改进 编号 评审内容 检查要点 检查方法 检查细则 125 医院药事管理工作和药剂科设置及人员配备符合规定 （1）药学部门的设置与药学专业技术人员的资质和配备符合规定 查人员毕业证和专业技术资格证书复印件 药学专业技术人员指：有药学专业学历或药学专业职称 0分，有非药学专业技术人员从事药学专业技术工作 1分：药学专业技术人员编制基本符合《综合医院组织编制原则(试行)》规定。占全院卫生技术人员8%（静脉用药调配中心室按实际需要另行配备）。不到比例扣1 分。三级医院药学部门负责人应当具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历、副高以上药学专业技术职务任职资格，达不到要求扣1分。 2分：上述有一项不符合。 3分：都符合要求。 （2）医院有落实药事管理法律、法规和规章的措施，对相关人员进行法律、法规和合理用药培训 有建立药事管理委员会的文件，人员组成符合规定；有相关工作记录和培训记录 0分：无药事管理委员会成立文件、工作记录一年少于四次、全院医护人员培训记录每年少于一次（包括网上学习）。 1分：上述有一项符合要求 2分：上述有二项符合要求 3分：三项都符合要求。 （3）对本院药事管理和药物临床应用的各个环节制定相应的规章制度和操作规程并落实 有药事管理和药物临床应用的规章制度，有改进措施并记录 1、0分：无核心制度（见注1）、无措施； 2、1分：有核心制度，无工作记录、改进措施； 3、2分，有核心制度，无工作记录或改进措施； 4、3分，都符合要求。 （4）对药学技术人员进行专业培训和继续教育 查药学部门人员继续教育登记本和专业培训记录，要求每月培训1次 1、0分：无继续教育和专业培训记录（要求有讲者、PPT资料、签到记录）； 2、1分：每年培训少于6次 3、2分：每年培训多于6次，少于12次 4、3分：每年培训12次以上，其余都符合要求。 126 建立临床药师制，开展临床药学工作。 （1）设置临床药学室，配备专职临床药师（三级医院配备5名以上，二级甲等医院配备3名以上），有临床药师工作及考核制度、记录及改进措施 查有否设置临床药学室及人员配置并现场考核。查看药历、病例分析、医嘱审核记录等原始记录。 1、0分：无临床药学室和专职临床药师（专科方向、专职脱产、询问医护人员）； 2、1分：人员不足，制度、记录不完善 3、2分：人员不足或制度、记录不完善 4、3分：都符合要求。 *（2）临床药师指导临床正确用药，有工作记录和改进措施 查工作记录和改进措施。 1、0分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施。 2、1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善； 3、2分：有计划、制度和规范，全部实施，但未开展检查反馈； 4、3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进； （3）开展临床药物浓度监测（TDM） 查原始记录 1、0分：未开展临床药物浓度监测；（院内常规开展，包括检验科及其他部门） 2、1分：常规开展一个药品项目 3、2分：常规开展二个药品项目 4、3分，常规开展三个以上药品项目。 （4）开展药学科研工作并有持续提高；三级甲等医院应能进行药动学和药效学的研究 现场查看相关资料 1、0分：未开展药学科研工作；三级甲等医院未开展药动学和药效学的研究； 2、1分：已开展科研工作，无发表文章、课题、成果。 3、2分：已开展科研工作，有发表文章，但三级医院无市局级以上课题； 4、3分：有发表文章、课题、成果； （5）为医护人员、患者合理用药提供信息与咨询服务，设立“药事咨询”专窗和“用药知识宣传栏”和药讯 现场查看相关设施及1年的咨询记录，“用药知识宣传栏”和“药讯”每年4期以上 1、0分：无咨询、用药知识宣传栏每年少于4期、药讯每年少于4期。 2、1分：上述有二项不符合要求 3、2分：上述有一项不符合要求； 4、3分：都符合要求且有一年以上咨询记录、有建议和措施。 127 医院有合理的药品遴选制度，有效控制药品质量。 （1）制定有本院《药品处方集》和《基本用药供应目录》，遴选的药品与本院承担的医疗任务及诊疗需求相适应 查《药品处方集》和《基本用药供应目录》，药事管理委员会有相关讨论记录 1、0分：无本院处方集、基本用药供应目录，无记录； 2、1分：有二项不符合要求 3、2分：有一项不符合要求；或仅有电子版处方集（未嵌入诊间和医嘱系统） 4、3分：都符合要求。 （2）严格实行“一品两规”。因特殊诊疗需要超出“一品两规”应经药事管理委员会论证和审批 现场抽查20种通用名药品，是否符合“一品两规”，查审批记录 1、0分：超过“一品两规”未经药事管理委员会论证和审批 2、1分：有2 个品种超过“一品两规”虽经药事管理委