温病湿热证辩治.docVIP

温病湿热证 在中医理论中，湿热既指正常“六气”中的“二气”，又指反常情况下致病邪气—“六淫”中的“二淫”。早在两千多年前，《黄帝内经》就将湿热作为重要的致病因素，如《素问·生气通天大论》云：“因于湿，首如裹。湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。”因此可知，湿热在中医理论中既为病因又为病症。 温病湿热症的病因病机 薛生白《湿热病篇》中云：“太阳内伤，湿饮内停，客邪在至，内外相引，故病湿热。”初步描述了湿热为病的病因病机。吴鞠通认为湿热“内不能运化水谷之湿，外复感时令之湿”。“外邪入里，里湿为合”。脾胃失调，内湿停聚，复感受外来之湿热病邪，邪气趁机乘虚而入，与内湿相引，同类相召，发为湿热证。叶天士将湿热证的病因分为内湿和外湿两个方面，认为两者对温病湿热证的发生都有一定的作用，外因是发病的主要原因，内因是发病的内在因素。外湿的产生受地域气候的影响，如“吾昊湿邪害人最广”，认为内湿的产生于体质，脾胃功能以及饮食关系密切。 综合以上诸家，湿热证的致病原因与内因和外因有直接关系。外因多为外感湿热病邪。湿热病邪的形成与气候条件和地理环境、饮食习俗等因素的有关，如南方多潮湿多湿热证。并且过食肥甘厚味、辛辣、嗜酒以及过量输液，不合理使用抗生素等等，均能伤脾败胃造成湿浊中阻或郁而化热。外因为温病湿热证发病的关键因素。湿热之邪或从口鼻而入，或从肌表而入，但从口鼻而入者更多见，明清时期温病学家薛雪曾云：“湿热之邪从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九。” 除了外感因素外，温病湿热证的发病也受到某些内在因素的影响，如中气的虚实，阳气的盛衰，体质的强弱和内湿的有无等等，即所谓“内外相引，故病湿热。”这些内在因素不但可以影响到湿热病的形成与发病，而且更重要的是可以影响到发病后的证候类型，病情的轻重虚实和疾病的演变转归。叶天士《温热论》中举“酒客里湿素盛”为例说明凡恣食生冷、过食肥甘而损伤脾胃，或素体肥胖、痰湿热盛者，影响脾胃健运，多有湿邪蕴结于里，成为湿热类温病的致病因素，阐述了内湿是湿热类温病发生的中药内在因素。 温病湿热证的传变 湿热之邪作用于人体后，所发生的疾病虽不尽相同，但其在发展过程中的病机传变则不外“卫气营血辩证”和“三焦辩证”的范围。温病湿热证湿热之邪由口鼻肌表直入中道，内外相引，发为邪遏卫气证。湿热证由其性质的特异性，其性重浊黏滞，与热相合，藴蒸不化，胶着难解，致使病势传变缓慢，病程较长，缠绵难愈。故初起一般病势不盛，表邪进而入里，流连气分，随气分湿热证的加重，卫分见证随之消失。脾胃受伤，运化失常，湿邪停聚，阻遏气机，其病变渐趋于中焦脾胃。气分湿邪留恋气分阶段时间较长，发展演变多以脾胃为病变中心。正如吴瑭云“中焦与脾合者，脾主湿之质，为受湿之区，故中焦湿证较多。”又章虚谷云： “湿土之气，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃。”其初起阶段，虽湿中藴热，但多见湿重热轻。 中气的盛衰，决定着湿热的转化，薛生白云：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”既指素体中阳偏旺者，则邪从热化而病变偏于阳明胃，素体中阳偏虚者，则邪从湿化而病变偏于太阴脾。病在太阴者，则湿重热轻，病在阳明者，则湿轻热重。湿热证湿热郁蒸气分，虽然以中焦脾胃为主，但湿热病邪有蒙蔽上窍，流注下焦的特性，故又能弥漫三焦，波及其他脏腑。如上蒙清窍下注小肠、膀胱，内蕴肝胆，外蒸肌凑等，既可伤阴又可伤阳，故病变范围广泛而病情复杂。治疗得当，湿热邪气渐解并转入恢复期；治疗不当，病变进一步发展，湿热之邪可化燥化火伤阴，深入营血，出现神昏、动血等变证；湿浊之邪久郁不解，则湿渐伤阳，发展为寒湿或湿胜阳微等变证。 温病湿热证的辨证论治 A、湿热之证的一般主证：身热不扬，头身困重，汗出不畅，胸闷纳呆，脘痞腹胀，恶心便溏，小便短赤，舌红苔黄腻，脉濡数或滑数 B、辩证规律 （1）辨湿热的偏重与否。如湿重热轻者，多见热势不扬，早轻暮重，头身重痛，大便溏，小便混浊不清渴不引饮，或口淡无味，苔白腻白滑，或白如积粉，舌质略红脉濡滑等。 （2）辨别邪在三焦所属部位。湿热证虽以脾胃为病变中心，但因湿邪有蒙上留下的特性，故可弥漫三焦。 C、治疗原则 （1）以分消湿热，湿去热孤为原则，开上、宣中、导下，气机得通，湿邪得化。薛生白云：“热得湿而愈炽，湿得热而愈横，湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，其病重而速。”吴鞠通：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽。” （2）祛湿的同时顾护正气。针对湿热证的治疗中，由于患者体质或过用寒凉之品，往往易使阳气更伤，导致气化不行，则湿邪难祛的特点。叶天士强调治湿应顾护阳气，“面色白者，需要顾其阳气，湿胜则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，既不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也。” （3）注意利小