全麻術后拔管常见并发症及处理对策.docVIP

全麻术后拔管常见并发症及处理对策 ????? 随着新型麻醉药物与各种监测设备的出现与应用，以及麻醉人员整体素质与水平的提高，全身麻醉病人的麻醉诱导与麻醉维持的水平已有明显的提高。然而，麻醉医生似乎不同程度地忽视全身麻醉病人的麻醉苏醒过程，尤其对麻醉苏醒过程中可能出现的并发症认识重视不足。　　一、气管导管拔管困难　　气管导管拔管困难的原因及相对应的处理为：　　１．气管导管气囊未放气，这是拔管困难最常见的原因；　　２．气管导管气囊过大，气囊嵌在声带部位；　　３．由于未用润滑剂，导管气囊或导管与气管壁粘连；　　４．外科缝线将气管导管与邻近组织固定，可见于颈胸颌面手术；　　５．气管导管过粗，插管用力，或喉部解剖异常；　　直视下手法推动喉与导管，旋转导管退出；　　６．气管导管气囊放气后，气囊形成袖套样皱折，使管径增粗，难以通过声门：　　处理：①再插入：旋转、退管；　　　　　②再插入、充气、放气、退管；　　　　　③皮肤钳或血管钳帮助下减小气囊皱折，退管。　　二、气管导管拔管时的心血管反应　　气管导管拔管时约有70%的病人出现心率和收缩压升高20%，甚至更高。　　(一)原因　　气管导管拔管时的心血管反应主要是由于交感神经兴奋，血液中儿茶酚胺水平增高，而引起心率增快、心肌收缩力增强和外周血管阻力增大；插管后1～10min，可出现肺动脉压、肺动脉楔压和肺血管阻力升高。　　(二)临床意义　　大部分病人可耐受气管导管拔管后的心血管反应。但是某些病人可能不能耐受这种心血管反应，甚至出现严重后果。　　1. 冠状动脉疾病患者气管导管拔管时的心血管反应可能影响心肌氧耗与氧供平衡，导致心肌缺血，甚至心肌梗死。围手术期心肌缺血主要与心动过速明显相关，而不是高血压。围手术期心肌缺血与术后心肌梗死的发生有关。　　2. 高血压病人对苏醒和拔管的高血压反应显著高于血压正常者。这种血压升高可能导致心脏功能失代偿、肺水肿或脑出血等。　　3. 先兆子痫产妇气管插管与气管导管拔管的心血管反应均严重。这种病人平均最大升高幅度为平均动脉压45mmHg，肺动脉压 20mmHg，肺毛细血管嵌顿压20mmHg。并且这些变化在拔管后持续至少10min。妊娠高血压为妊娠妇女死亡的第二大原因。其立即致死原因为肺水肿或脑出血。　　4.颅内手术后停止吸入麻醉，拔除导管。其中有91%的病人出现高血压。这种病人可能存在脑血流自身调节功能障碍，血压突然升高可能引起脑血流量与颅内压升高，导致脑疝或脑灌注压下降，造成脑缺血。　　(三)预防　　1.拔管前应用吸入麻醉药或静脉麻醉药、阿片类镇痛药，以减轻心血管反应，但是这可能抑制呼吸与循环，亦可能亦造成上呼吸道梗阻。禁用于气管插管困难、面罩给氧困难以及误吸高危者。　　2.拔管前2min，静注利多卡因1mg/kg，对防止拔管时的心血管反应有一定效果。　　3.拔管前2～5min静注β-受体阻滞剂艾司洛尔1.5mg/kg。该药具有起效快、持续时间短的优点。　　4.脑外科手术病人应用扩血管药物可引起脑血管扩张，导致脑血容量增加，颅内压升高。因此建议应用α-与β-受体阻滞剂拉贝洛尔，可在拔管前静注0.5～1mg/kg。　　三、拔管后并发症　　(一)创伤　　气管导管拔管后的气道创伤可能涉及上呼吸道与下呼吸道任何结构，但是困难拔管后更常见的是喉与声带损伤。　　喉结构损伤可能发生在插管时或插管早期，但是一般地仅在拔管时或者拔管后不久才表现明显。杓状软骨脱位往往发生在困难插管后，亦见于无困难插管者。一般表现为吞咽疼痛和发声改变，但是这种表现亦可能见于拔管后因即发的上呼吸道梗阻所致的急性呼吸衰竭者。因此，拔管后早期出现的上呼吸道梗阻均应考虑杓状软骨脱位。研究显示以往认为拔管后声门水肿的病例中某些即为杓状软骨脱位。如果病人有急性呼吸道梗阻，则需要立即插管。后续治疗包括取压舌板轻压杓状软骨，使之复位；或延长气管插管时间；或气管造口，以防止杓状软骨移位（运动），促进移位关节愈合。　　(二)气管塌陷　　气管软化可能为原发性或继发于甲状腺等病变后。这种病人气管导管拔管后可能立即发生呼吸道梗阻。　　继发性气管软化可能是由于不断扩大的甲状腺肿长期压迫所致，尤其是在胸腔入口处。支撑气管的软骨环可能被削弱或被破坏。当外源性压迫解除后，气道的结构完整性受影响。气管塌陷一般见于气管拔管后，必须紧急重新插管；其它治疗措施包括：手术切除受累气管，气管内部或外部支持，或受累气管下通过气管造口术作为气道改道。　　(三)气道梗阻拔管后立即发生上呼吸道梗阻的主要原因是喉痉挛、喉水肿和声带麻痹，亦应考虑异物所致，如咽部填塞物、牙托和血凝块等。　　气道梗阻亦可能与手术有关，如甲状腺手术或其它颈部手术并发出血。研究提示，这些病人上呼吸道梗阻可