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国家基本药物制度临床应用 抗菌药物的合理应用 基本概念 抗菌药物：对病原菌有抑制和杀灭作用，用于细菌感染性疾病治疗的药物，包括抗生素和人工合成抗生素。 抗菌药物的选择应根据抗菌谱以及药物在人体内吸收、分布、代谢和排泄等特点，同时应结合患者的生理病理情况选择性用药。 抗菌药物治疗性应用的基本原则 （1）诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 （2）应尽早查明感染病原，根据病原种类及抗菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。 （3）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。 （4）抗菌药物治疗方案应结合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。 二．抗菌药物的分类、作用机制与耐药性 1、抗菌药物的分类 （1）内酰胺类 a、青霉素类 有青霉素、苯唑西林、氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾 b、头孢菌素类 有头孢唑林、头孢氨苄、头孢呋辛、头孢曲松 c、其他内酰胺类 （2）氨基糖苷类 有阿米卡星、庆大霉素 （3）四环素类（不属基药） （4）大环内酯类 有红霉素、阿奇霉素 （5）喹诺酮类 有诺氟沙星、环炳沙星、左氧氟沙星 （6）磺胺类 有复方磺胺甲噁唑 （7）糖肽类（有万古霉素、去甲万古霉素） （8）其他抗生素 有克林霉素、磷霉素 2.抗菌药物的作用机制 （1）阻断细胞壁的合成。如内酰胺类、万古霉素、磷霉素 （2）阻断蛋白质合成。如氨基糖苷类、四环素、红霉素和氯霉素 （3）损伤细胞浆膜影响通透性。如多粘霉素 （4）影响叶酸代谢。如磺胺类、异烟肼 （5）阻断RNA、DNA的合成。如喹诺酮类、利福平 3.药代动力学特点 （1）浓度依赖性强持续性效应。如氨基糖苷类、喹诺酮类 （2）时间依赖性弱持续性效应。如青霉素类、头孢菌素类、其他内酰胺类 （3）时间依赖性强持续性效应。如阿奇霉素、万古霉素 浓度依赖性抗菌药物具有良好的快速杀菌作用，浓度是决定临床疗效的因素，其杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。 关键指标Cmax/mic和AUC24/MIC，氨基糖苷类、喹诺酮类、硝基咪唑类，药物使用时应将全天剂量一次给予（老年患者喹诺酮类药物仍可分二次给予） 时间依赖性抗菌药物是指药物的杀菌作用主要取决于血药浓度高于细菌最低抑菌浓度（MIC）,即细菌暴露时间，而峰浓度并不重要。 关键指标T大于MIC，内酰胺类、大环内酯类、糖肽类、四环素类属于时间依赖性，应将一日量分多次给予 细菌耐（抗）药性 固有耐药：又称天然耐药，由细菌染色体基因决定，代代相传。 获得性耐药：指细菌在接触抗菌素后，改变代谢途径，是自身不被抗菌药物杀灭的抵抗力。这种耐药性菌可通过耐药基因的传代、转移、传播、扩散、变异等形成高度和多重耐药。 交叉耐药：细菌对某种抗菌药产生耐药后，对其他从未接触的抗菌药也产生耐药性。 避免细菌耐药性产生，应合理选用抗菌药，足够的剂量和疗程，必要时联合用药，有计划的轮换给药，开发新的抗菌药。 临床应用 内酰胺类抗生素 分类：青霉素类 头孢菌素类 其他内酰胺类：a.内酰胺抑制药b.内酰胺类抗生素复方制剂 青霉素G 性状：干燥粉末，水溶液中极不稳定。 体内过程：不宜口服，肌注吸收完全，c.s.f中浓度低，炎症是可选用有效浓度，几乎全部以原型经尿排泄，延长作用时间可制成混悬液制剂。 抗菌作用：窄谱G+球菌、G+杆菌、G-球菌、螺旋体。 临床应用：敏感菌感染的首选 溶血性链球菌所致蜂窝织炎、丹毒、扁头体炎、心内膜炎。 肺炎链球菌引起的大叶性肺炎、脓胸、支气管炎等 草绿色链球菌引起的心内膜炎 脑膜炎 淋病、梅毒、钩端螺旋体、回归热 白喉、破伤风、气性坏疽需同时应用相应的抗毒素以中和外毒素。 不良反应 过敏反应：皮肤过敏、血清病样反应较多见。 过敏性休克：最严重表现有循环衰竭、呼吸衰竭和中枢抑制。 局部刺激症状：红肿、疼痛、硬结。 大剂量肌注可引起精神错乱，抽搐，高钾血症或高钠血症。 耐青霉素酶类：如苯唑西林、甲氧西林、氟唑西林等主要用于产青霉素酶的葡萄球菌，但抗菌作用较青霉素差，对甲氧西林耐药葡萄球菌无效。 广谱青霉素类：氨苄西林、阿莫西林对部分革兰阴性杆菌具有抗菌性，哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林广，作用也较强。 青霉素类药物临床应用提示 详细询问患者有无过敏史 用前要按规定方法进行皮试（浓度为500单位/ml，皮内注射0.05—0.1ml） 一旦出现过敏休克症状，应立即肌注0.1%肾上腺素0.5—1ml。临床症状无改善者，半小时后重复给药一次，同时配合其他对症治疗。 青霉素类抗生素为杀菌性抗生素，杀菌疗效主要取决于血药浓度高低，在短时间内有较高的血药浓度时对症状有利。若采取经脉滴注给药，宜将一次剂量的药物溶于约100ml输液中，于0.5—1小时内滴完。一则可在