寧国市社区居民健康档案建立与管理指南.docVIP

宁国市社区居民健康档案建立与管理指南 前 言 建立健康档案是开展社区卫生服务的基础性工作，是深入了解服务对象的主要方法之一，是取得社区卫生科研工作的第一手资料的根本途径。社区居民健康档案管理得好，可使社区卫生服务机构和疾病预防、保健机构能更好地了解和掌握辖区内居民的基本健康状况及其变化和趋势，做出正确的社区诊断，从而更有效提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等服务，开展重点人群、重点疾病的防治管理工作。 第一节 建立社区居民健康档案的目的与意义 社区居民健康档案与以疾病为中心的病史记录方法有显著区别。生物医学模式的健康档案一般只包括门诊病历、住院病历和保健卡，着眼于描述疾病自然史、患者主诉症状、体征及实验室检查结果，以解决疾病的生物学诊断和治疗为目的，而以问题为向导的社区居民健康档案则记载着与个体及其家庭健康问题有关的所有资料，包括生物、心理、社会因素对健康的影响以及预防、治疗、保健和康复一体化卫生服务的全部过程。其目的和用途是多方面的。 一、掌握居民的基本情况和健康现状 以健康问题为中心的健康档案特别重视社区居民的基本资料，包括生物、心理、行为方面的背景资料，注重记录健康问题的形成、发展和转归过程中健康危险因素及其干预效果，有利于全科医生全面掌握居民的基本情况和健康现状，为制订临床预防、诊断治疗、预防保健和康复计划提供可靠的依据。 二、开展全科医疗服务 健康档案是全科医疗服务的必备工具，首先，居民健康档案详细记录了个体和家庭的健康问题及相关危险因素，可以作为全科医生提供一体化服务的工具。其次，居民健康档案详细记录了个体和家庭基础资料，便于健康检查结果的前后对比，有利于主动发现健康问题。第三，全科医生兼顾社区群体和个体的健康，所建立的社区健康档案资料，可以为制订社区卫生保健规划及合理利用卫生资源提供依据。第四，系统、客观、准确的健康档案，可以为转诊、会诊服务提供参与资料。 三、为解决社区居民主要健康问题提供依据 建立社区健康档案是全科医生主动挖掘社区卫生问题和有效配置资源的最佳途径。只有对社区居民疾病谱、死因谱等资料进行统计分析，才能全面了解社区居民的主要健康问题，制订出切实可行的卫生服务规划；只有利用社区内外一切可利用的卫生资源，才能把提供系统性、协调性和连续性的卫生服务，解决社区居民主要健康问题落到实处。 四、为全科医学教育和科研提供信息资料 在我国发展社区卫生服务，是解决普通居民健康问题有效途径，是人人享有卫生保健的基础。由于社区卫生服务刚刚起步，高素质的社区医疗卫生服务人才匮乏，现有的基层卫生服务人员，也只有经过全科医学的继续教育培训，才能使全新的卫生服务模式得以建立并顺利发展，建立规范化的社区居民健康档案可以为全科医学教育提供生动的教材内容，同时也为维护社区居民健康所进行的科研活动提供信息。 五、为评价社区卫生服务提供依据 全科医疗的卫生服务模式与其他专科医生有着显著不同，目前对专科或综合性医院医生的服务质量考核制度和指标，显然不适合于全科医生。健康档案的完整性和科学性，可在一定程度上反映全科医生基层工作质量和技术水平。此外，健康档案的原始记录具有全面性、客观性和公正性，可以为解决医疗纠纷或某些司法服务提供客观的依据。 第二节 居民健康档案的基本内容 全科医疗健康档案在内容上分为三个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。家庭健康档案则实际情况，建立和使用的形式不一。但全科医疗实践都兼顾家庭为单位的照顾这一全科医学专业特色，因此对家庭资料记录是必须要求的。目前社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。 以问题为导向的健康档案记录方式（problem oriented medical record ,POMR）是1968年由美国的Weed等首先提出来的，要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。优点是：个体的健康问题简明、重点突出、条理清楚、便于计算机数据处理和管理等。目前已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本方法。 POMR记录方法一般包括个体及其家庭基本资料、健康问题目录及问题的描述，问题进展、流程表等内容。社区卫生服务人员必须按照格式要求认真填写。 一、个体健康档案 居民个体健康档案记录与居民健康有关的资料，包括个体生物、心理、行为学基本特征，社会经济状况，问题的形成、进展、处理和转归，以及健康检查记录。 以问题为导向的健康档案记录方式（problem oriented medical record ,POMR）是1968年由美国的Weed等首先提出来的，要求医生在医疗服