急性腦梗塞临床处理途径.docVIP

新疆维吾尔自治区人民医院神经内科 急性脑梗塞临床处理途径 （2008年3月1日制定，8月1日正式执行） 本临床处理途径是根据“美国2007年成人缺血性卒中治疗指南”、“北京神经病学沙龙指定的脑血管病治疗指南”、“中华医学会2006年指定的脑血管病治疗指南”综合后制定的，目的是规范我科急性脑梗塞的临床处理方案，为患者获得最合理、最有效的治疗。 一、门诊和急诊门诊工作指南： 对出现下列症状和体征的患者，门诊和急诊医生必须考虑到患者可能属于急性脑血管病：急性发作的偏瘫、单瘫、构音不清、吞咽困难、复视、眩晕、意识障碍。 应当立即完成下列工作：（1）询问病史（注意发病时间）、查体（测血压）；（2）测生命体征－（气道及通气功能、血压、脉搏、呼吸）；（3）安排急诊CT或MRI，要求20分钟内完成；（4）立即抽血送检－血常规、血生化、凝血相、血糖、离子、肾功检查；安排心电图检查（5）通知病房值班二线医生；（6）即将患者病例及化验检查单加盖“卒中绿色通道”章。启动可能溶栓治疗程序。 完成上述工作时间：10分钟 未按照规定完成工作者：扣除素质分5分 二、门诊和急诊护士工作指南： 在医生的安排下，立即完成下列工作：（1）建立静脉通道（肘正中静脉），留置套管针，维持静脉输注第一瓶液：生理盐水；（2）采血；（3）鼻导管吸氧； 患者进入病房时，由病房护士完成。 完成上述工作时间：10分钟 未按照规定完成工作者：扣除素质分5分 三、二线医生工作指南： 神经内科值班二线医生完成下列工作：（1）立即完成神经系统功能评价－NIHSS评分；（2）检查并发症（颅内高压、脑心综合症、急性肺水肿肺部感染、水电解质紊乱、尿路感染、中枢性高热、精神异常、吞咽困难、癫痫、急性消化道出血、多脏器功能衰竭、深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）、压疮等）；（3）复读影像片；决定是否选择MRI、MRA、PWI和DWI；（4）制定溶栓方案；（5）决定动脉溶栓时，通知神经介入科和神经介入医生；（6）决定静脉溶栓时，通知病房；（7）向值班主任汇报。 是否符合溶栓标准，将参考下列条件： 下列患者列为急诊溶栓对象：（1） 诊断为缺血性卒中，有可测量的神经功能缺损。（2）在开始治疗之前症状发生＜3 小时，影像指导下前循环脑梗死可延长至6h，后循环动脉溶栓可酌情考虑延长至12h。对发病3-6小时者，可根据PWI、DWI重新判断。存在下列情况时可以溶栓：①　PWI＞DWI；② DWI面积＜1/3MCA分布区。 （3）年龄≥18岁；75岁（年龄超过75岁的患者需要得到科主任的批准）。 进行PWI、DWI检查的时间不得超过30min。 绝对禁忌：（1）蛛网膜下腔出血和脑出血；（2）最近14 天内大手术或创伤。（3）最近7 天内有不可压迫部位的动脉穿刺。（4）有活动性出血或急性创伤（骨折）的证据。（5）血压过高两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg。（6）口服抗凝剂时INR 1.8。（7）最近48h 内接受肝素治疗，aPTT超出正常范围内。（8）病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病。符合PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板100×109/L；（9）CT 提示多脑叶梗塞（低密度范围1/3 大脑半球）。(10)CT检查发现出血、占位效应、异常显著水肿、肿瘤、AVM；（11）患者或家属不理解治疗的潜在风险和利益，不签署同意书。 相对禁忌症：（1）TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者、（2）严重神经功能缺损或意识障碍、（3）血糖22.2mmol/L或血糖浓度 =2.7 mmol/L。（4）妊娠、（5）心内膜炎、急性心包炎、（6）严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭；（7）最近3 个月内头部创伤和卒中。（8）最近21 天内胃肠道或尿道出血。（9）最近21 天内胃肠道或尿道出血。（10）卒中发作时有癫痫发作。（11）以前颅内出血史。 颅内外动脉主干闭塞特别是椎、基底动脉闭塞应当进行动脉介入溶栓。 动脉溶栓时，需完成下列检查：如进行动脉溶栓：采集血标本：乙肝六项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体（次日或当日送检）。 不具备介入动脉溶栓条件时，行静脉溶栓。病程记录记载未进行动脉介入溶栓理由并有家属认可签字。 未按照规定完成工作者：扣除素质分5分 四、二线助手工作指南： 二线助手为本科室低年资医生或轮转进修医生。 二线助手完成：（1）催促化验结果，要求35分钟内得到结果；（2）催促心电图检查，要求30分钟内得到结果； 未按照规定完成工作者：扣除素质分5分 五、动脉溶栓指南： 由神经内科和介入科共同完成。确认：（1）符合动脉溶栓条件；（2）向患者及家属交代病情，家属签字同意；（3）确认手术费用到账； 术前工作： 备皮（30cm2）； 药物治疗：（1）第一条静脉通道：尼膜同10mg