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医疗保险费用预付制对三级医院的影响及对策 中国社会保障学会 发布时间：2010-02-27 访问次数:671 字体：大 中 小 同济大学附属同济医院 郑卓 王乐民 罗明 【摘要】随着社会医疗保险费用的持续快速过度的增长,医疗保险费用控制问题已经成为世界各国普遍关注的热点问题。医疗保险费用控制的目的是利用有限的医疗资源使更大范围的人群享受到公平和基本的医疗待遇。我国现阶段的医疗保险制度改革已处在一个关键时期,如何采取有效措施来控制医疗费用的过快增长,保证医改的顺利实施,已成为摆在我们面前的一个突出问题。2009年上海市将在三级医院进行医保费用总额预付制试点，我们只有通过不断改革和创新,改变现有的医疗体制和现有的医疗保险结算模式,才能使有限的医保资金得到更好的利用,并能够为居民提供更好的医疗服务,从而促进我国社会医疗保险制度的健康发展。 【关键词】医疗保险 预付制 影响 对策 1.医疗费用的持续增长的原因 事实上，医疗费用的持续增长不仅仅是中国面临的一个重要问题，世界上许多国家都面临着同样的挑战。总的来说，医疗费用暴涨是社会生产力发展和医疗保险体制不完善的必然产物。具体到中国来说，医疗费用膨胀过快可以从以下几个方面解释： 1.1医疗需求的增加 首先，中国人口的增加使得参保人数相应增加。基本医疗保险的覆盖面不断加大，截至2001年底，90%以上的地市被纳入基本医疗保险范畴。不断扩大的医疗保险范围必然导致医疗支出的增加。 其次，随着医疗科技水平的提高，老年人的保健越来越完善，随之而来的是社会的老龄化浪潮。2005年，中国60岁以上的老人达到1.44亿，占总人口11％；预计2005-2030年老龄人口比重将从11%上升到23%。截至2008年底，上海市户籍人口为1391.04万，其中60岁以上老年人口为300.57万人，占总人口的21.6％〔1；中国已经是世界上老年人最多的国家。老年人的增多必然导致医疗服务的需求上升，从而引发医疗支出的增加。 第三，人们所患病种在不断改变。随着生活水平的提高，影响人们健康的不再是温饱问题，取而代之的是一些所谓的“富贵病”，如高血压，糖尿病，冠心病等等。一般来说，这些疾病往往需要长期的治疗，这也在一定程度上增加了医疗费用的支出。 1.2医疗成本的增加 首先，医疗科技水平的提高导致医疗费用的上涨。医疗科技的革新使得新设备、新治疗方法层出不穷，医院不断引进高精尖设备，如CT、PET/CT、核磁共振等等。此外，新药品的出现也是成本上升的一个方面。一些进口药、合资药不断打入市场，推动了医疗费用的增长。 其次，通货膨胀因素。居民一般消费品价格的上涨必然导致医生劳务成本、药品原材料、卫生材料价格上涨。同时，医院为了维持正常运作所消耗的煤、水、电等价格随物价上涨而上涨，从而导致医疗服务成本上升。 1.3道德因素 如果说以上两种因素导致的费用上升是在所难免的话，那么由于道德因素所导致的费用膨胀就可以说是完全不合理的了，道德因素引起的费用膨胀可以归纳为两点： 首先，患者对医疗服务的滥用。由于医疗费用是由第三方支付，患者仅支付很少的一部分甚至完全不支付，因此患者没有节省医疗开支的激励。相反，还有人会钻医疗保险的空子，出现“一人参保，全家吃药”的现象。 其次，医院提供过量的医疗服务。在看病的过程中，医院拥有绝对的信息优势。患者处于被动消费地位，医生为患者开什么处方，要求患者做什么检查，如何诊治在很大程度上都取决于医院一方。而医院并不是慈善机构，它也需要盈利，因此，在利益最大化的决策原则之下，医院有提供过度医疗服务的激励，从而使患者支付更多，增加医院的收益。 2.目前国外由于医疗费用的高涨，也纷纷对医疗保险费用控制偿付方式进行改革，具体趋势如下： 2.1支付模式由分散独立向集中统一发展。医疗保险支付体制分为以英国、加拿大为代表的统一支付，以德国、日本为代表的比较集中统一的支付，以及以美国为代表的分散独立支付三种模式。可过的实践经验和研究证明，从医疗费用控制的效果来说，集中统一支付模式最好，分散独立支付模式最差，而比较集中的准统一支付模式居于两者之间。例如美国私人医疗保险的管理费用占卫生总费用的比例在15%左右，德国、日本为5%，而加拿大仅为2%左右。 2.2支付体制由分散式向结合式发展。各国医疗保险经验表明，保险机构与医疗服务机构相统一的结合式支付体制，控制医疗费用的效果也远高于医疗保险机构与医疗服务机构相互独立的分离式体制。 2.3支付水平由全额支付向部分支付发展。引进个人自付机制，以部分支付代替全额支付，逐渐成为世界各国医疗保险制度改革的主要内容之一。 2.4支付方