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2014年“守护童年·平安童行”公益项目 市 区儿童乘车安全情况调查问卷 中国妇女发展基金会 2014年3月 问卷填写指导语 尊敬的家长： 您好！道路交通事故已成为造成我国儿童伤亡的重要原因，严重威胁着儿童的生命和健康。为了更好的保护我们的孩子，远离交通事故的伤害，我们诚挚的邀请您参加一个关于儿童安全座椅使用情况的简单调查。这个调查大概会持续15分钟左右，请您仔细阅读下面的调查问卷，完成相关问题。我们会对您和您孩子提供的个人信息进行保密。 非常感谢您的参与和支持！ 填写说明 1.本问卷适合家庭中有0-12岁儿童的人群填写。 2.建议请家庭中主要负责孩子出行的家庭成员填写。 3.请用黑色签字笔在正确答案的序号上画对号（如：1.√），或在横线上或方框内填写所要求的内容。 4.多选题在题目中将有明确标注，未标注的问题为单选题。 5.在问题跳转的地方，请根据提示进行回答。 6. 调查问卷填写，请在横线上或方框内填写所要求的内容。 目 录 第一部分调研家庭的基本情况 1.1填表人信息 1.2家庭信息 1.3 孩子信息（14岁以下） 1.4 孩子乘车出行信息 第二部分：家长儿童交通安全知识的了解程度 2.1儿童交通安全知识您了解吗 2.2 儿童安全座椅知识您关注了吗 2.3您对正确使用儿童安全座椅的了解程度 第三部分：儿童安全座椅使用情况 第四部分：展望部分 4.1儿童乘车安全展望 4.2儿童安全出行展望 4.3 第一部分：基本情况 1.1填表人基本信息 父亲 姓名 年龄 学历 职业 单位名称 电话 电子邮箱 母亲 姓名 年龄 学历 职业 单位名称 电话 电子邮箱 家庭住址 A11 您与孩子的关系： 1.爸爸 2.妈妈 3.爷爷 4.奶奶 5.其他 A12 您的文化程度： 1.小学 2.初中 3.高中/中专/技校 4.大学专科 5.大学本科 6.硕士研究生 7.博士研究生 8.其他 A13 您所属行业类型： 1.工人 2.农民 3.公务员 4.教师 5.职员 6.自主经营者 7.外来务工人员 8.不在业人员 9.其他 A14 您的驾驶证准驾车型： 1.A1 2.A2 3.A3 4.B1 5.B2 6.C1 7.C2 8.其他车型 9.尚未取得驾驶证 A15 您驾驶机车的驾龄： 1.1年以内 2.2年 3.3年 4.4年 5.5年以上 6.尚未取得驾驶证 1.2家庭基本信息 A21 您的家庭人口构成： 共 人，其中14岁以下孩子 人，其他家庭成员有： 1.爸爸 2.妈妈 3.爷爷 4.奶奶 5.其他 A22 孩子父母的婚姻状况： 1.已婚 2.离婚 3.单身 4.同居 5.丧偶 6.分居 7.其他 A23 孩子出行主要由谁负责接送：【频次最多的出行】 1.爸爸 2.妈妈 3.爷爷 4.奶奶 5.其他 A24 负责孩子出行家庭成员的文化程度/行业/准驾车型/驾龄：【参照A12/ A13/ A14/ A15选项填写】 文化程度 ，行业类型 准驾车型 ，驾 龄 A25 孩子父亲文化程度/行业/准驾车型/驾龄：【参照 A12/ A13/ A14/ A15选项填写】 文化程度 ，行业类型 准驾车型 ，驾 龄 A26 孩子母亲文化程度/行业/准驾车型/驾龄：【参照 A12/ A13/ A14/ A15选项填写】 文化程度 ，行业类型 准驾车型 ，驾 龄