2014年守护童年平安童行公益项目.docVIP

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2014年守护童年平安童行公益项目.doc

2014年“守护童年·平安童行”公益项目 市 区儿童乘车安全情况调查问卷 中国妇女发展基金会 2014年3月 问卷填写指导语 尊敬的家长: 您好!道路交通事故已成为造成我国儿童伤亡的重要原因,严重威胁着儿童的生命和健康。为了更好的保护我们的孩子,远离交通事故的伤害,我们诚挚的邀请您参加一个关于儿童安全座椅使用情况的简单调查。这个调查大概会持续15分钟左右,请您仔细阅读下面的调查问卷,完成相关问题。我们会对您和您孩子提供的个人信息进行保密。 非常感谢您的参与和支持! 填写说明 1.本问卷适合家庭中有0-12岁儿童的人群填写。 2.建议请家庭中主要负责孩子出行的家庭成员填写。 3.请用黑色签字笔在正确答案的序号上画对号(如:1.√),或在横线上或方框内填写所要求的内容。 4.多选题在题目中将有明确标注,未标注的问题为单选题。 5.在问题跳转的地方,请根据提示进行回答。 6. 调查问卷填写,请在横线上或方框内填写所要求的内容。 目 录 第一部分调研家庭的基本情况 1.1填表人信息 1.2家庭信息 1.3 孩子信息(14岁以下) 1.4 孩子乘车出行信息 第二部分:家长儿童交通安全知识的了解程度 2.1儿童交通安全知识您了解吗 2.2 儿童安全座椅知识您关注了吗 2.3您对正确使用儿童安全座椅的了解程度 第三部分:儿童安全座椅使用情况 第四部分:展望部分 4.1儿童乘车安全展望 4.2儿童安全出行展望 4.3 第一部分:基本情况 1.1填表人基本信息 父亲 姓名 年龄 学历 职业 单位名称 电话 电子邮箱 母亲 姓名 年龄 学历 职业 单位名称 电话 电子邮箱 家庭住址 A11 您与孩子的关系: 1.爸爸 2.妈妈 3.爷爷 4.奶奶 5.其他 A12 您的文化程度: 1.小学 2.初中 3.高中/中专/技校 4.大学专科 5.大学本科 6.硕士研究生 7.博士研究生 8.其他 A13 您所属行业类型: 1.工人 2.农民 3.公务员 4.教师 5.职员 6.自主经营者 7.外来务工人员 8.不在业人员 9.其他 A14 您的驾驶证准驾车型: 1.A1 2.A2 3.A3 4.B1 5.B2 6.C1 7.C2 8.其他车型 9.尚未取得驾驶证 A15 您驾驶机车的驾龄: 1.1年以内 2.2年 3.3年 4.4年 5.5年以上 6.尚未取得驾驶证 1.2家庭基本信息 A21 您的家庭人口构成: 共 人,其中14岁以下孩子 人,其他家庭成员有: 1.爸爸 2.妈妈 3.爷爷 4.奶奶 5.其他 A22 孩子父母的婚姻状况: 1.已婚 2.离婚 3.单身 4.同居 5.丧偶 6.分居 7.其他 A23 孩子出行主要由谁负责接送:【频次最多的出行】 1.爸爸 2.妈妈 3.爷爷 4.奶奶 5.其他 A24 负责孩子出行家庭成员的文化程度/行业/准驾车型/驾龄:【参照A12/ A13/ A14/ A15选项填写】 文化程度 ,行业类型 准驾车型 ,驾 龄 A25 孩子父亲文化程度/行业/准驾车型/驾龄:【参照 A12/ A13/ A14/ A15选项填写】 文化程度 ,行业类型 准驾车型 ,驾 龄 A26 孩子母亲文化程度/行业/准驾车型/驾龄:【参照 A12/ A13/ A14/ A15选项填写】 文化程度 ,行业类型 准驾车型 ,驾 龄

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