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上海市丙型病毒性肝炎防治 问卷调查表 调查对象编号 调查对象类型 （1、病例；2、对照） 调查地点：_________区_________街道（乡镇）________路_______弄_______号_______室 调查人员签名 调查负责人签名 调查时间 年 月 日 本页内容由调查负责人填写 上海市丙型病毒性肝炎防治问卷调查表 您好： 丙型肝炎已经成为全球性的公共卫生问题，全球有超过1.7亿丙型肝炎感染者，全年有约300万的新感染者，每年有超过30余万人可能死于丙肝所导致的肝癌。我国的丙肝感染率约为3.2%，丙肝感染者约4000万人，且近年来我国丙肝发病率上升趋势。初步估计，我国丙肝的经济负担每年为117.26亿元～215.59亿元。我市的丙肝发病率亦呈上升趋势，而丙肝的早期诊断、早期治疗对提高丙肝的治愈率，预防丙肝的慢性化非常重要。 为了解我市民众对丙型肝炎的认知情况，由上海市疾病预防控制中心主办本次“上海市丙型病毒性肝炎防治问卷调查”活动，我们希望通过调查，了解您对丙型病毒性肝炎防治知识的掌握程度及丙肝治疗情况等，并为您提供相应的健康咨询。问卷题目均为选择题（部分为多项选择题），请根据填表说明认真填写。我们将对您的信息严格保密，并保护您的个人隐私。 感谢您的配合与支持！ 上海市疾病预防控制中心 二〇一一年三月 1. 一般项目 1.1 您的姓名 _____________（联系电话：________________） 1.2 您的性别 ①男；②女 1.3 您的出生日期 _________年_________月_________日 1.4 您的文化程度：①大学及以上；②大专；③高中（中专）；④初中；⑤小学；⑥文盲 1.5 您的职业：①工人；②农民；③干部职员；④学生；⑤离退人员；⑥儿童；⑦公共场所服务行业；⑧医务人员；⑨家务待业；⑩其他：________ 1.6 您的家庭人均月收入： ①≤1000 ②1001～2999 ③3000～4999 ④≥5000 1.7 您的婚姻状况：①未婚； ②已婚； ③离异； ④丧偶；⑤其他 1.8 您的户籍所在地： ①上海； ②其他 ——————————————————————————————————————— 2. 丙肝病史及治疗情况（此部分由丙肝患者填写，对照组不填） 2.1 您第一次检出丙肝抗体的时间是：_______年______月 2.2 您进行丙肝抗体检测的原因是：①体检；②产检；③献血；④出现身体不适；⑤因其他疾病而检测；⑥自己要求检测；⑦其他___________ 2.3 您进行过HCV-RNA检测吗？ ①没有； ②HCV-RNA定性检测； ③HCV-RNA定量检测； ④不清楚 您如进行HCV-RNA定量检查，最近一次检查的时间是：_______年_______月 检查结果是：______________________ 2.4 您最近一次的肝功检测时间是：_________年_______月 检测的结果是：①正常；②异常；③不清楚 2.5 您确诊丙肝的时间是：_________年_______月 2.6 您确诊丙肝的医院是：①三级医院； ②二级医院；③社区卫生服务中心；④民营医院；⑤个体诊所 2.7 您确诊后进行过哪些治疗？（可多选）①未治疗；②保肝治疗；③降酶治疗；④抗病毒治疗；⑤中医治疗；⑥其他___________ 如进行了抗病毒治疗，您使用的是：①单用普通干扰素； ②普通干扰素+利巴韦林；③长效干扰素+利巴韦林； ④不清楚； ⑤其他____________ 2.8 如果没有进行抗病毒治疗是因为：①病情不需要或不适合；②治疗昂贵；③不知道此种治疗方法；④其他____________ 2.9 到目前为止您为治疗丙肝共花费：① 1万；② 1~3万；③ 3~5万；④ 5~10万； ⑤10万 其中自费金额：① 1万；② 1~2万；③ 2~3万；④ 3~4万； ⑤ 4~5万；⑥5万 2.10 您认为您可以坚持完成丙肝的疗程吗？ ①可以（转到2.12）； ②不可以（2.11）； ③不清楚 2.11 如果您没有坚持完成一个疗程丙肝治疗的原因是什么？ ①经济原因； ②用