洛陽自动扶梯和自动人行道施工质量证明书以及自检报告.docVIP

自动扶梯与自动人行道 施工质量证明书 使用单位： 使用单位内部编号： 制造单位： 制造日期： 年 月 日 设备名称： □室内自动扶梯 □室内自动人行道 □室外自动扶梯 □室外自动人行道 型 号： 产品编号： 名义速度: m/s 名义宽度: mm 输送能力: p/h 倾斜角: ° 提升高度: m 使用区段长度: m 制动器型式：□机电式　　□非机电式 电动机型号： 施工单位： 联系电话： 施工单位许可证号： 施工地点： 施工类别：□安装；□移装；□改造；□重大维修 施工合同编号： 竣工日期： 年 月 日 该自动扶梯（自动人行道）施工质量符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》、 GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》的规定和自动扶梯（自动人行道）设计文件的要求。 检验（签字）： 审核（签字）： 施工单位（盖章） 年 月 日 报告编号： 自动扶梯与自动人行道 施 工 自 检 报 告 使用单位： 使用地点： 施工单位： （签章） 自检日期： 说 明 1、本报告格式适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自检。 2、本报告依据GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》、TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》等法规、标准制定。 3、“自检结果”、“审查结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》的规定。 6、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 7、本报告书一律采用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，亦可计算机打印输出，如作修改，修改处应签署修改人员姓名和日期。填写内容务必完整！（内容不完整将无法及时出具检验报告）。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 注：自检项目应不少于检验要求的检验项目，各电梯公司可根据各自电梯的特性，增加自检项目。 电梯基本信息表 使用单位 组织机构代码 联系地址 邮政编码 联系人 手机号 联系电话 安装地点 使用单位 设备编号 制造单位 型 号 产品出厂编号 制造日期 年 月 日 施工单位 许可证编号 施工类别 □安装 □移装 □改造 □大修 维护保养单位 维保电话 设备名称 □室内自动扶梯 □室内自动人行道 □室外自动扶梯 □室外自动人行道 设备类型 □自动扶梯 □自动人行道 设备型式 □普通型 □公共交通型 名义速度 m/s 名义宽度 mm 输送能力 　 p/h 倾斜角 ° 提升高度 m 使用区段长度 m 电机型号 电机功率 kW 制动器型式 □机电式